ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA REGULAR. PREVENCIÓN DE DETERIORO MENTAL Y DEMENCIA

Los estudios científicos más recientes están revelando que la práctica regular de ejercicio físico se asocia a una reducción significativa del riesgo de desarrollar las enfermedades neurodegenerativas que más alteran la calidad de vida del ser humano: las demencias, en general, y la enfermedad de Alzheimer, en particular.

Efectivamente, la actividad física aeróbica parece ser capaz de promover la regeneración de las células nerviosas que van muriendo a medida que envejece el cerebro humano, potenciando, pues, un fenómeno natural, hasta hace poco impensable: la capacidad reparadora y regeneradora del sistema nervioso, especialmente en el hipocampo, un área ubicada en la parte más interna del lóbulo temporal de nuestro cerebro, que tiene que ver con la memoria, la atención y el aprendizaje.


IMPORTANCIA DEL DETERIORO COGNITIVO Y DE DEMENCIA ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO


El progresivo envejecimiento de las poblaciones humanas se asocia a una reducción de la capacidad mental (cognitiva), que incluso en grados menores reduce la calidad de vida de los afectados, a pesar de no reducir su independencia y autonomía. Cuando el deterioro es más intenso y devastador, surgen las temibles demencias, de las que la enfermedad de Alzheimer es la más prevalente.


La importancia de las enfermedades neurodegenerativas se debe a una serie de hechos: su alta frecuencia, en claro ascenso; su alta mortalidad; el gran descenso de la esperanza de vida en buena salud que comportan; el excesivo coste personal, familiar y social que conllevan. En las siguientes líneas analizaremos más estos aspectos


Según una información aportada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en abril de 2017 (nota descriptiva), en el mundo hay 47,5 millones de personas que sufren demencia, registrándose cada año 7,7 millones de nuevos casos, de los que entre el 60% y el 70% corresponden con la enfermedad de Alzheimer.


La federación mundial de asociaciones de Alzheimer (Alzheimer'es Disease International), dedicada al estudio, investigación y atención a las personas con Alzheimer y sus cuidadores, ha revelado en su Informe mundial sobre el Alzheimer 2015, que el coste total de la demencia ha aumentado de 604.000 millones de dólares en 2010 a 818.000 millones de dólares en 2015, lo que implica un aumento del 35,4%.


Estamos hablando de un importe equiparable al 1,09% del producto interior bruto (PIB) a nivel mundial.


Este enorme aumento del coste corre paralelo al incremento de la tasa de incidencia mundial de demencia, que asciende exponencialmente con la edad, ya que se duplica cada 6,2 años.


¿QUÉ SUCEDE EN ESPAÑA?


Según datos de esta asociación internacional, España es el tercer país del mundo que sufre mayor proporción de prevalencia de demencia: el 6,3% de los ciudadanos de más de 60 años, sólo por debajo de Francia (6,5%) e Italia (6,4%).


Como ya hemos comentado anteriormente, las tasas de incidencia de demencias y de Alzheimer se incrementan proporcionalmente al envejecimiento poblacional, lo que es muy evidente en nuestro país, como veremos a continuación.


El 20 de octubre de 2016 el Instituto Nacional de Estadística (INE) publicó (nota de prensa) una proyección de la población española entre el 2016 y el 2066, que refleja el profundo envejecimiento de España: el porcentaje de población de 65 años y más, que actualmente (2016) es del 18,7%, alcanzaría el 25,6% en el 2031 y el 34,6 en el 2066, en el caso de mantenerse las tendencias demográficas actuales.


Informes recientes del INE (27 de febrero de 2017), señalan que por demencias fallecieron 20.442 personas mientras que por la enfermedad de Alzheimer sucumbieron 15.578 ciudadanos, representando la cuarta y la séptima causas de muerte en España durante el año 2015, respectivamente.


¿LA ACTIVIDAD AERÓBICA PUEDE REALMENTE FRENAR O PREVENIR EL DETERIORO DEL INTELECTO Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?


Desde hace más de una década se están publicando estudios epidemiológicos observacionales y, algunos, experimentales que están revelando que la práctica regular de ejercicio físico, preferentemente aeróbico, es capaz de frenar, enlentecer e incluso prevenir tanto el deterioro del intelecto asociado al envejecimiento del ser humano cuanto el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas como las demencias, en general, y la enfermedad de Alzheimer, en particular, la cual tiene la triste fama de ser la causa más frecuente de demencia.


Corriendo protegemos nuestras neuronas en todas las edades de la vida. Cortesía alumnas de primer curso CFS de Higiene (2016-17). IES. Enrique Flórez. Burgos


    a) Estudios pioneros


      Vamos a iniciar este punto cardinal del artículo comentando los estudios pioneros que valoraron esta asociación. Para ello recurriremos a los excelentes trabajos efectuados por científicos escandinavos.


      Empezaremos con un modélico estudio finlandés, el CAIDE (Finnish Cardiovascular risk factors, Aging and Dementia), cuyo objetivo principal es investigar la relación o asociación entre factores de riesgo cardiovascular, estilos de vida, incluyendo los sociales, y el mantenimiento del intelecto (cognición), demencia y cambios estructurales cerebrales. Para ello, los responsables del estudio contaron con la participación de 1.449 personas de una edad media de 50 años al inicio del estudio (se incluyeron en sucesivas oleadas en los años 1972, 1977, 1982 y 1987), a los que siguieron controlando durante una media de 21 años (de 65 a 79 años, en la evaluación de 1998). Al cabo de los cuales 117 personas desarrollaron demencia (D) y 76 sufrieron enfermedad de Alzheimer (EA). Pues bien, tras emplear el correspondiente aparato estadístico (análisis de regresión múltiple), comprobaron que la actividad física durante el tiempo libre, al menos dos veces por semana, se asoció con una notable reducción del riesgo de demencia y de enfermedad de Alzheimer: un 52% y un 62% respectivamente. Además, no soslayaron las clásicas variables de confusión de esta asociación, esto es, la edad, el sexo, nivel cultural, enfermedades vasculares, tabaquismo, alcohol y el APOE epsilon4, un genotipo que parece incrementar el riesgo de deterioro cognitivo y demencia.


      Al final, estos autores concluyen su estudio afirmando lo siguiente: “La actividad física realizada durante el tiempo libre, en la edad media de la vida, se asocia con una reducción del riesgo de demencia (D) y de enfermedad de Alzheimer (EA) décadas más tarde. La actividad física regular puede reducir el riesgo o retrasar el comienzo de D y de EA, especialmente entre personas genéticamente susceptibles, como los portadores del APOE”. (1,2)


      Estos autores se atrevieron incluso a establecer hipótesis que explicaran sus hallazgos. Efectivamente, pensaron que los sujetos que practican actividad física en la edad media de la vida tienden a poseer una mayor sustancia gris cerebral así como un mayor volumen de su cerebro. (3) También sugirieron que la citada actividad física interviene en ciertos mecanismos moleculares y celulares que influyen favorablemente en la plasticidad cerebral y en el mantenimiento de la función cognitiva (Rovio y colegas, 2010). Como luego veremos en el apartado de hipótesis más plausibles, estos autores no estaban muy desencaminados con lo que actualmente está revelando la investigación científica.


      Pocos años más tarde de estas primeras publicaciones, el grupo sueco de Andel y colegas (enero de 2008), publicaron los resultados obtenidos durante la evaluación y seguimiento de 3.134 gemelos suecos, nacidos durante el año 1926, cuyo nivel de actividad física fue evaluado en la edad media de su vida (una media de 48 años) mientras que su estado mental fue evaluado cuando tenían una media de 80 años.


      Tras este seguimiento de unos 30 años, comprobaron que tanto el ejercicio físico ligero (pasear) como el más vigoroso (práctica regular de diversos deportes) reducían el riesgo posterior de demencia, en un porcentaje superior al 60%. (4)


      Unos años más tarde (2015), fueron confirmados estos resultados por otro grupo escandinavo, el de Tolppanen y colegas, quienes utilizaron la misma cohorte del estudio CAIDE, pero durante más tiempo de seguimiento (de 21 a 28 años). Observaron que las personas que se muestran sedentarias (sólo practicaban actividad física unas pocas veces al año) tenían un 40% más de riesgo de desarrollar demencia cuando se las comparaba con las que efectuaban ejercicio físico con más frecuencia: dos a tres veces por semana o, incluso, más. (5)

        

      En las siguientes líneas vamos a analizar algunas de las más rigurosas evaluaciones de la literatura científica que versan sobre este tema, mediante el sistema de metaanálisis.


      Juventud corriendo, mucho mejor que fumando o bebiendo. Alumnas de Higiene. (curso 2016-17). IES Enrique Flórez. Burgos.


      b) Metaanálisis de estudios prospectivos que evalúan la asociación entre actividad física y deterioro cognitivo sin demencia


      En enero de 2011 se publicó en una revista de gran prestigio (Journal of Internal Medicine) el primer metaanálisis que evaluó la capacidad del ejercicio físico regular para prevenir el deterioro cognitivo o del intelecto asociado al envejecimiento, pero sin llegar a estados patológicos de demencia. El objetivo principal del estudio fue evaluar la asociación de un factor medioambiental o adquirido y, por tanto, modificable, cual es el ejercicio físico, con un único efecto: el deterioro del conocimiento sin sobrepasar niveles que incapaciten al sujeto, aunque sí puedan reducir su calidad de vida. Hasta entonces, los diversos estudios epidemiológicos consideraron tanto a la enfermedad de Alzheimer como a las otras demencias como los efectos principales a evitar o prevenir por parte de la actividad física (factor de riesgo, que en este caso se comporta como un auténtico factor protector). Ninguno de ellos, según los autores de este metaanálisis, evaluaron niveles menores de deterioro cognitivo.


      Fue el grupo italiano de Francesco Sofi el que se responsabilizó de esta exhaustiva revisión. Estos investigadores, dependientes de la Universidad de Florencia, analizaron bases de datos electrónicas (MedLine, Embase, Google Scholar, Web of Science, The Cochrane) sobre artículos científicos que versaron sobre este tema, publicados hasta enero de 2010. Sólo fueron 15 estudios prospectivos (12 de cohorte) los seleccionados por cumplir con las estrictas condiciones impuestas para valorar la calidad científica de tales trabajos, los cuales procedían de casi todas las partes del planeta, véase China, Singapur, USA, Canadá y Europa. 


      En casi todos los estudios, la salud mental se evaluó mediante el Mini Examen del Estado Mental (Mini Mental), el MMSE anglosajón (Mini-Mental State Examination), un test con cinco grupos de preguntas que evalúan la orientación espacio-tiempo, capacidad de atención, concentración y memoria, capacidad de abstracción (cálculo), capacidad de lenguaje y percepción viso-espacial y, finalmente, la aptitud para seguir instrucciones básicas. Si consideramos que la máxima puntuación alcanzable son los 30 puntos, existirá deterioro cognitivo o del conocimiento cuando el cómputo  sea inferior a los 24 puntos (entre 24 y 12 puntos). La demencia se establecerá cuando los interrogados no superen los 12 puntos, lo que no se verá en ningún caso de este estudio.


      La valoración del grado de actividad física mostró una mayor heterogeneidad entre los trabajos, pues osciló desde los que simplemente diferenciaban pacientes sedentarios de sujetos activos físicamente hasta los que valoraron cuatro niveles de actividad física aeróbica.


      El número total de personas evaluadas no fue desdeñable: 33.816, todas ellas con su estado mental inicialmente sano, esto es, sin deterioro cognitivo ni demencia, usualmente con una edad superior a los 65 años. Pues bien, durante el periodo de seguimiento (osciló de 1 a 12 años) aparecieron 3.210 casos con diferentes grados de deterioro cognitivo, pero sin llegar a sufrir cuadros patológicos de demencia (una estricta condición del metaanálisis). Tras aplicar el correspondiente aparato matemático (que incluyó análisis de la heterogeneidad mediante la I2  statistic y análisis de sensibilidad), se observó que las personas que practicaron un alto nivel de actividad física se beneficiaron de una reducción del 38% del riesgo de desarrollar deterioro cognitivo con respecto a los sedentarios (HR 0,62, 95% CI 0,54-0,70; p< 0,00001). Además, no observaron gran heterogeneidad entre los estudios (I2 = 17%;  P= 0,26).


      Lo que llamó la atención es que las personas cuyo nivel de actividad física fue ligera a moderada también se beneficiaron de una reducción muy significativa del riesgo de deterioro del conocimiento cuando se los comparaba con los que se mostraron sedentarios: un 35% menos de riesgo (HR 0,65, 95% CI 0,57-0,75; p< 0,00001).


      Los autores concluyen diciendo: “Este es el primer metaanálisis que ha evaluado el papel de la actividad física en el deterioro cognitivo de sujetos libres de demencia. Nuestros resultados sugieren que todos los niveles de actividad física ejercen una significativa y consistente protección frente al riesgo de desarrollar deterioro cognitivo, pues reducen claramente su incidencia”. (6)


      Remontando la cuesta del Gayubar (Valle Medio del Arlanza). Alumnas CFS Higiene. Curso 2016-17. IES Enrique Flórez. Burgos. El senderismo eleva sensiblemente el nivel de salud.


      c) Metaanálisis que evalúan la asociación entre actividad física y enfermedad de Alzheimer y otras demencias 


      En enero de 2009 se publicó en una revista médica de gran calidad científica (Psichol Med) una revisión sistemática de estudios prospectivos que valoraron la asociación de la actividad física con el riesgo de enfermedades neurodegenerativas, como demencia, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson.


      Los autores de este metaanálisis, Hamer y Chida, pertenecientes al grupo de Psicobiología del Departamento de Epidemiología y Salud Pública del Colegio Universitario de Londres, analizaron 16 estudios prospectivos, publicados desde 1999 hasta el 2007, que aportaron 13.771 participantes mentalmente sanos al inicio de los mismos. A lo largo de los correspondientes periodos de seguimiento se diagnosticaron 3.219 casos de enfermedades neurodegenerativas. Pues bien, tras aplicar un riguroso método estadístico, observaron que las personas que practicaron los mayores niveles de actividad física comparadas con las que se ejercitaron menos se beneficiaron de significativas reducciones del riesgo de desarrollar demencia, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson:  28% (RR: 0,72; 95% CI; 0,60-0,86, p<0,001), 45% (RR: 0,55; 95% CI; 0,36-0,84) y de un 18% (RR:0,82%; 95%, CI; 0,57-1,18), respectivamente.


      “Nuestros resultados sugieren que la actividad física se asocia inversamente con el riesgo de demencia. Futuros estudios deberán evaluar la dosis óptima de actividad física capaz de inducir protección neurológica, pues en el momento presente se desconoce”, afirman en las conclusiones finales. (7)


      Durante los años siguientes se publicaron una serie de estudios prospectivos y algunos metaanálisis cuyos resultados fueron similares a los obtenidos por los trabajos descritos en este contenido. Sin embargo, unos pocos autores no llegaron a las mismas conclusiones. (8,9,10)


      Posteriormente, durante el año 2016 se publicaron notables revisiones científicas que volvieron a confirmar la capacidad preventiva de demencia y enfermedad de Alzheimer exhibida por el ejercicio físico aeróbico practicado regularmente. Así sucedió con la revisión finlandesa efectuada por Jenni Kulmala (11) y, sobre todo, por el excelente metaanalísis publicado por investigadores españoles.  Analicemos más profundamente este último.


      En agosto de 2016 se publicó en la revista oficial de la famosa Clínica Mayo de EEUU, Mayo Clinic Proceedings, un trabajo de análisis e investigación de los artículos científicos publicados hasta febrero de 2016, cuyo objetivo principal fue valorar la asociación entre la actividad física aeróbica y la enfermedad de Alzheimer.


      Los responsables del estudio, el grupo liderado por Alejandro Lucía (Universidad Europea de Madrid), establecieron unos estrictos criterios de selección, que se aplicaron en tres filtros sucesivos. De esta forma, los 24 artículos analizados en una inicial revisión se redujeron a 10 en un primer metaanálisis, para, finalmente, quedar sólo 5 artículos en un segundo metaanálisis, con una muestra total de 23.345 individuos. En estos últimos se especificó el nivel de actividad física, según las guías internacionales (la de la Organización Mundial de la Salud, la del Departamento de Salud de USA , la del Colegio Americano de Medicina Deportiva, la de la Sociedad Americana de Cardiología y las de los CDC de Atlanta), como sigue: un mínimo de 75 minutos de ejercicio vigoroso a la semana, como correr (running) o, en su defecto, 150 minutos semanales de ejercicio moderado, como pasear rápido (de 20 a 30 minutos la mayoría de los días de la semana).


      Los resultados de este metaanálisis son concordantes con gran parte de los obtenidos en estudios prospectivos y metaanálisis previos, dado que las personas mayores (de 70 a 80 años) que practicaron ejercicio físico regular, según lo indicado en las guías internacionales, durante al menos los cinco años previos, se beneficiaron de una reducción del 40% del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer cuando eran comparados con los que se mostraban sedentarios o no llegaban a tal nivel de ejercicio físico.                  


      “Creemos que estos resultados abogan a favor de la práctica regular de actividad física, a fin de reducir la incidencia de enfermedad de Alzheimer, la cual está aumentando paralelo al progresivo envejecimiento de la población mundial. Además, así se podría empezar a revertir la pandemia de sedentarismo, al que se abandona un tercio de la población mundial”, argumentan los autores de este estudio.


      Bueno sería que las que ahora corren siguieran haciéndolo en etapas posteriores de su vida. Alumnas/os de Higiene. (curso 2016-17). IES. Enrique Flórez.


      RESULTADOS OBTENIDOS EN LOS ESTUDIOS NACIONALES EN CORREDORES Y EN PASEADORES (EEUU)


      Paul T. Williams y Paul D. Thompson, pertenecientes a la División de Ciencias Biológicas del Laboratorio Nacional de Berkeley y del departamento de Cardiología del Hospital de Hartford están publicando en los últimos años una serie de artículos sobre diferentes aspectos de la salud y actividad física aeróbica. Para ello, se están valiendo de los resultados obtenidos en dos extraordinarias muestras de personas: las 33.060 personas del Segundo Estudio Nacional de Salud en Corredores (The National Runner´s Health Study II) y las 15.945 del Estudio Nacional de Salud en Andadores (National Walker´s Health Study), a las que están evaluando desde hace más de dos décadas. De esta suerte, han demostrado los grandes beneficios cardiovasculares y antitumorales  que se desprenden de la citada actividad física aeróbica, entre otros efectos saludables, lo que les ha permitido publicar numerosos trabajos científicos en revistas médicas de renombrado prestigio. (13-23).


      Con respecto a la capacidad del ejercicio físico aeróbico para reducir el riesgo de enfermedad de Alzheimer, han revelado resultados parecidos a los comunicados hasta ahora, pero con una relevante diferencia: lacapacidad preventiva de esta enfermedad neurodegenerativa por parte del ejercicio físico sólo se observa cuando la intensidad del mismo supera claramente a la recomendada en las guías internacionales.


      Lo consensuado a nivel internacional (150 minutos semanales de actividad moderada ó 75 de ejercicio intenso) viene a equivaler a correr entre 4,6 y 7,7 millas por semana, o sea, entre 7 kilómetros y medio y 12 kilómetros 400 metros. Pues bien, Paul Williams observó una reducción del 40% en el riesgo de muerte por enfermedad de Alzheimer entre los participantes cuya actividad física semanal duplicó a la recomendada en las guías internacionales, esto es, en los que corrieron más de 15,3 millas por semana (más de 24 km 600 metros), lo que viene a corresponder a un gasto energético mayor (≥3.6 MET-hours/d). (24)


      Bueno, esto choca con lo observado por numerosos autores, que se apuntan a la premisa que es mejor poco que nada, o sea pequeños niveles de actividad física aeróbica son capaces de mejorar nuestra salud con respecto a la inactividad manifiesta o al franco sedentarismo. También es cierto que muchos autores han revelado que es mejor mucho que poco, esto es, que gran parte de los efectos saludables de la actividad física se consiguen con esfuerzos mayores. Aunque también hay un límite al respecto.


      HIPÓTESIS PLAUSIBLES


      Liberación de una jaula dogmática


      La investigación científica de la última década está revelando la existencia de unas células progenitoras neurales (CPN) capaces de experimentar mitosis regulares y, por ende, dividirse para, luego, transformarse en auténticas células nerviosas, a fin de reemplazar a las que van concluyendo su ciclo vital. (25) Este hecho, que recibe la denominación deneurogénesis, está rompiendo en mil pedazos el clásico dogma que afirmaba que la dotación de neuronas del cerebro humano nunca podría regenerarse, dado su altísimo grado de diferenciación y madurez. Pues bien, ahora se está observando una relevante neurogénesis del cerebro adulto en ciertas áreas cerebrales: en la zona subyacente a los ventrículos laterales y, sobre todo, en el área sita por debajo de la capa de neuronas granulosas de la circunvolución o giro dentado del hipocampo, ubicado en la parte interna o medial del lóbulo temporal cerebral. (26)


      Hallazgos esperanzadores


      Lo realmente esperanzador es que las neuronas nacidas de esta última superficie no sólo pueden integrarse a la red neuronal de células granulosas del giro dentado del hipocampo (27, 28)  sino también contribuir a funciones propias del mismo, como las de la memoria, la orientación espacial, el estado de ánimo y el aprendizaje. (29-32)


      Este hecho es de una enorme trascendencia, pues representa unasorprendente forma de regenerar nuestro cerebro así como de plasticidad cerebral.


      Es una lástima comprobar que la mencionada neurogénesis del hipocampo suele sucumbir al avance de la edad humana, dado que durante el envejecimiento sus efectivos neuronales empiezan a reducirse dramáticamente, lo que hace que vaya surgiendo cierto deterioro cognitivo. Este deterioro, en ocasiones, llega a ser tan pronunciado e inexorable como en enfermedades neurodegenerativas del tipo de la enfermedad de Alzheimer y, menos, de la enfermedad de Parkinson. (33-35)


      Sin embargo, estos descubrimientos han sentado las bases de una prometedora propuesta: la promoción y potenciación de la neurogénesis del hipocampo podría servir para curar estas enfermedades y retrasar o parar el envejecimiento del cerebro humano.


      Saludable iniciativa: Carrera nocturna de Burgos capital hasta Modúbar. Todos con deslumbrantes linternas frontales. (13-05-2017)



      Intervención favorable del ejercicio físico


      A este punto quería llegar. Sí, porque recientes investigaciones están mostrando que el ejercicio físico potencia la neurogénesis en el hipocampo y, por lo tanto, aumenta el rendimiento cognitivo. Ya…pero, ¿de qué manera? Pues parece que regulando favorablemente la proliferación, la maduración y la supervivencia de las células progenitoras neurales. (36-41)


      Veamos en los siguientes párrafos algunas líneas más de investigación que avalan los efectos neuroprotectores de la actividad física aeróbica, como sigue:


      • Los astrocitos, tipo celular más abundante en el cerebro humano, establecen puentes entre las neuronas y los vasos sanguíneos cerebrales, que facilitan el transporte de sustancias entre ambos, desempeñando un papel clave en la promoción de la diferenciación neuronal por parte de las células progenitoras neurales (CPN) del hipocampo adulto y de la posterior integración de las redes neurales preexistentes, mediante nuevas conexiones o sinapsis. (42) Pues bien, existen pruebas que revelan que el ejercicio físico aumenta significativamente el número de astrocitos en el hipocampo y otras regiones del cerebro. (43,44). Además, la actividad física aeróbica hace más aptos y eficaces a los astrocitos, merced a que favorece que se extiendan por el hipocampo (44) así como potenciando el suministro del combustible que les permite rendir más: la glucosa. (45) En definitiva, parte del efecto promotor de la neurogenésis dependiente del ejercicio físico se debe a sus efectos favorables sobre los astrocitos.


      • El ejercicio físico regular contribuye a incrementar el flujo cerebral así como el de potentes factores estimulantes de la estructura y función cerebral como el denominado factor neurotrófico derivado del cerebro, no sólo en personas sanas (46) sino también en las que padecen enfermedad de Alzheimer. (47)


      • La actividad física aeróbica aumenta la operatividad de una serie de neurotransmisores (serotonina, glutamato y GABA), íntimamente vinculados con la neurogénesis del hipocampo. (28,48 51)


      • El ejercicio físico exhibe un significativo efecto antiinflamatorio y antioxidante en el cerebro humano, aumentando la síntesis de diversos enzimas antioxidantes. (52, 54)


      Además de estos efectos, el ejercicio físico regular reduce reconocidos factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y la obesidad centrípeta, que tienden a incrementar el riesgo de enfermedad de Alzheimer. (55)


      Una de las más recientes y completas revisiones sobre la capacidad del ejercicio físico para inducir neurogénesis en el hipocampo y prevenir el deterioro cognitivo fue la llevada a cabo por Chun-Lian Ma y colegas, publicada en una revista anglosajona especializada en estos temas (Behavioural Brain Research), disponible on line desde octubre de

       2016. El que tenga interés en este apasionante contenido le aconsejo que la lea. (56)


      En fin, estos hallazgos me parecen muy esperanzadores y fortalecen mis convicciones con respecto a las bondades de la actividad física aeróbica, que siempre intento trasmitir en el curso de la educación para la salud de toda la gente que me rodea, sean pacientes, alumnas, amigos, familia…


                                                        

                                                                      Dr. Félix Martín Santos



      BIBLIOGRAFÍA


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      2. Rovio, S., Kareholt, I., Viitanen, M., Winblad, B.,Tuomilehto, J., Soininen, H.,  Kivipelto, M. (2007). Work related physical activity and the risk of dementia and alzheimer's disease. International   Journal of Geriatric Psychiatry, 22, 874-882. doi:10.1002/gps.1755


      3. Rovio, S., Spulber, G., Nieminen, L.  J., Niskanen, E., Winblad, B., Tuomilehto, J., Kivipelto, M. (2010). The  effect  of midlife physical activity on structural brain changes in the elderly. Neurobiology  of  Aging, 31,  1927-1936.  doi:10.1016/j.neurobiolaging.2008 .10.007


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      12. Physical Activity and Alzheimer Disease: A Protective Association. Mayo Clinic Proceedings. August 2016, volumen 91, issue 8, pages 999-1020.Alejandro Santos-Lozano, Helios Pareja-Galeano, Fabian Sanchis-Gomar,Miguel Quindós-Rubial, Carmen Fiuza-Luces, Carlos Cristi-Montero, Enzo Emanuele, MD, Nuria Garatachea, Alejandro Lucia


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      INTERMITENTE

      PERSISTENTE LEVE

      PERSISTENTE MODERADA

      PERSISTENTE SEVERA

      Síntomas diurnos

      No (2 veces o menos a la semana)

      Más de 2 veces a la semana

      Síntomas diariamente

      Síntomas continuos (varias veces diarias)

      Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

      No (2 veces o menos a la semana)

      Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

      Todos los días

      Varias veces al día

      Síntomas nocturnos

      No más de 2 veces al mes

      Más de 2 veces al mes

      Más de una vez a la semana

      Frecuentes

      Limitación de la actividad

      Ninguna

      Algo

      Bastante

      Mucha

      Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

      > 80%

      > 80%

      > 60% - <80%

      <60%

      Exacerbaciones

      Ninguna

      Una o ninguna al año

      Dos o más al año

      Dos o más anuales

       

      La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

       

      Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

       

      ¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

       

      Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

       

      Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

       

       

      Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

      Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

      Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

      Síntomas diurnos

      Ninguno (≤2 veces a la semana)

      >2 veces a la semana

       

      Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

      Ninguna (≤2 veces a la semana)

      >2 veces a la semana

       

      Síntomas nocturnos/despertares

      Ninguno

      Cualquiera

       

      Limitación de la actividad

      Ninguna

      Cualquiera

       

      Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

      FEV 1>80% del valor teórico

      PEF > 80% mejor valor personal

      FEV 1<80% del valor teórico

      PEF < 80% mejor valor personal

       

      Exacerbaciones

      Ninguna

      ≥1 al año

      ≥1 en cualquier semana

       

      Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

       

      ¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

       

      El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

       

      - Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

       

      - Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

       

      - Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

       

      - Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

       

      - Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

       

      - Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

       

      - Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

       

      Actividad física y asma

       

      Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

       

      Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

       

      Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

       

      Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

       

      En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

       


      Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


      Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


      Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


      Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


      Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


      Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


      Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


      También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


      Ejercicio físico en obesos con asma


      Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


      Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


      Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


      Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


      Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


      Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


      Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


      Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


      No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


      Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


      Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


      Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


      Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


      Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


      “Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


      Apuntes finales


      A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


      Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


      En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                          Dr. Félix Martín Santos


      FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


      1. GEMA 4,3. Guía Española de Manejo del Asma.


      2.  Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol. 1992; 89: 23-30.


      3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706


      4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.


      5. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren M, Martínez J, et al. Cambios en la prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch Bronconeumol. 2007; 43: 425-30.


      6. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.International Study oz Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.


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      8. Parental smoking habits and prevalence trends of childhood asthma: four surveys during 1998-2013. Sotirios Fouzas, Panagiotis Lambropoulus, Styliani Malliori, Olga Lagiou, Kostas Priftis, Michael Anthracopoulos. European Respiratory Journal 2017 50: PA 1858.


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      10. Global Initiative for Asthma (GINA 2019).


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      14. Aerobic training decreases bronchial hyperresponsiveness and systemic inflammation in patients with moderate or severe asthma: a randomised controlled trial Free. Andrezza França-Pinto, Felipe A R Mendes, Regina Maria de Carvalho-Pinto, Rosana Câmara Agondi, Alberto Cukier, Rafael Stelmach, Beatriz M Saraiva-Romanholo, Jorge Kalil, Milton A Martins, Pedro Giavina-Bianchi, Celso R F Carvalho. Thorax. Volume 70 issue 8. Medicine & Science in Sports & Exercise. 43(2):197-203, FEB 2011.


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      20. J Epidemiol Community Health. 2018 Sep;72(9):770-775. doi: 10.1136/jech-2017-210287. Epub 2018 May 5. Physical activity and asthma: cause or consequence? A bidirectional longitudinal analysis. Cassim R1,2, Milanzi E1, Koplin JJ1,2, Dharmage SC1,2, Russell MA1,2.


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