Actividad Física: estrategia complementaria del tratamiento de la EPOC

A la luz de los conocimientos científicos actuales, la práctica regular de actividad física contribuye a mejorar  los parámetros clínicos, funcionales y la esperanza de vida en buena salud de una enfermedad tan letal como prevenible y tratable: la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Dado que en el artículo del mes precedente explicamos la naturaleza de esta enfermedad, describimos las escalas de valoración funcionales y clínicas que permiten tanto identificar su severidad cuanto precisar el riesgo de exacerbaciones, así como valoramos los estudios que aprecian un posible efecto de prevención primaria por parte del ejercicio físico, en este contenido analizaremos los estudios que han revelado cómo la actividad física es una de las medidas con mejores relaciones coste-efectividad y coste-beneficio en el manejo de los pacientes afectos de EPOC.


En principio, es preciso destacar que, por ahora, la única medida demostrada que logra frenar el deterioro acelerado de la función respiratoria y el subsiguiente daño broncopulmonar es el cese del hábito tabáquico. Por ello, debemos esforzarnos en aumentar la proporción de diagnósticos precoces, que en nuestro país es muy bajo, pues el 80% de los pacientes con EPOC no están diagnosticados, mediante la realización de espirometrías en pacientes de riesgo, esto es, fumadores de más de 40 años. Posteriormente, debemos ayudarlos a dejar de fumar, empleando para ello todas las estrategias efectivas y seguras a nuestro alcance, incluyendo medicación.

Entonces, ¿qué aporta la actividad física regular? Pues según trabajos científicos publicados durante los últimos tres lustros, la práctica regular de actividad física se asocia con los siguientes beneficios: una cierta ralentización de la pérdida de función respiratoria, una reducción de la sintomatología, un aumento de la calidad de vida,  una disminución de las exacerbaciones e ingresos hospitalarios, y finalmente con un descenso de las tasas de mortalidad total y específica.


En las siguientes líneas vamos a intentar resumir los principales hechos al respecto.


Aumento de la calidad de vida


De los diversos trabajos que han revelado una asociación entre la práctica de actividad física y un aumento de la calidad de vida de los pacientes con EPOC considero meritorio el liderado por el doctor Cristóbal Esteban, publicado, en el año 2010, en la revista de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), por tratarse del primer estudio observacional prospectivo de relevante rigor que evaluó esta relación. (1)


En su investigación revelaron, tras seguir a 391 pacientes con esta enfermedad, durante 5 años, que los que mantenían o incrementaban su nivel de actividad física se beneficiaban con un aumento de su calidad de vida, medida por varios cuestionarios específicos [St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)], en tanto que los que hacían escaso ejercicio físico o reducían su nivel experimentaban un deterioro significativo de su calidad de vida.


Este estudio, pues, fue el primero que reveló cómo la realización de actividad física durante el tiempo libre, sin participar en programas de rehabilitación, contribuía decisivamente a aumentar la calidad de vida de estos enfermos. Otro hallazgo del mismo fue que el nivel de actividad física capaz de conseguir tal logro era relativamente modesta: pasear dos o más horas por semana.



La práctica regular de actividad física aumenta la calidad de vida y reduce las crisis y tasa de muerte de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)


Reducción de exacerbaciones y de la tasa de mortalidad


Durante los últimos años se han publicado una serie de estudios científicos que han mostrado otro notable beneficio de la práctica regular de actividad física: la reducción de las exacerbaciones y de la mortalidad de los pacientes con EPOC. Veámoslos.


Empezaremos con un estudio observacional prospectivo, efectuado por García Aymerich y colegas, publicado en el 2006 en la revista de la Asociación Británica de Neumología (Thorax), que reveló, tras estudiar a 2.386 enfermos de EPOC, durante un seguimiento medio de 12 años, una asociación entre la realización de diversos niveles de ejercicio físico aeróbico (bajo, moderado e intenso) y una reducción del 28% del riesgo de hospitalización por exacerbaciones severas de esta enfermedad, así como de una disminución del  24% riesgo de muerte por todas las causas[(HR) 0.76, 95% CI 0.65 - 0.90] y del 30% por causa respiratoria (HR 0.70, 95% CI 0.48-1.02), con respecto a los sedentarios o de muy bajo nivel de actividad física. (2)


Es preciso aclarar que el nivel de actividad física no fue objetivado, sino que fue referido por los pacientes, merced a las respuestas que dieron a una encuesta estandarizada, que midió la actividad física efectuada durante el trabajo y el tiempo libre, como sigue: bajo nivel cuando realizaban ejercicio físico ligero, como pasear o andar en bici, durante menos de 2 horas semanales; moderado nivel, cuando la citada actividad física ligera la efectuaban de 2 a 4 horas semanales; y alto nivel, en caso de ejercitarse ligeramente durante más de 4 horas semanales o cuando efectuaban actividad realmente vigorosa durante cualquier frecuencia temporal. 


Posteriormente, en agosto del 2011, se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumología (Chest), un estudio observacional prospectivo que mostró cómo la actividad física es el mejor predictor de muerte por todas las causas en los 170 pacientes estables con EPOC (con un FEV1 medio del 56% del teórico), seguidos durante una media de 48 meses.


En este trabajo de autoría alemana,  liderado por Benjamin Waschki y Helgo Magnussen, en el que valoraron objetivamente el nivel de actividad física (brazalete multisensorial), comprobaron que cuando se incrementaba el nivel de actividad física (0,14) se reducía el riesgo de muerte (HR: 0,46; IC 95%: 0,33-0,64). (3)


Más tarde, en febrero del 2014, se publicó en una revista especializada (Respirology), otro estudio longitudinal efectuado por Cristóbal Esteban y colegas, del Servicio de Neumología del Hospital de Galdácano (Vizcaya), con resultados concordantes a los mencionados previamente, pues los pacientes de su muestra (391 con un FEV1 medio del 52%) que, durante los 5 años de seguimiento,  se mantuvieron inactivos o redujeron su nivel de actividad física era más probable que ingresaran por exacerbaciones de su EPOC, en tanto que los que incrementaban su nivel de actividad física o se mantenían con grados moderados o altos de actividad física no muy costosa, como pasear 3 a 6 km diariamente, al menos tres días por semana, tendían a beneficiarse con una reducción del riesgo de hospitalización. (4)


En julio del 2014 se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología ( European Respiratory Journal) un estudio longitudinal con una gran muestra poblacional (Copenhagen City Heart Study), constituida por 1.270 pacientes con EPOC (FEV1 67% ± 18%) y 8734 sin EPOC (FEV1 91% ± 15%), cuyos resultados fueron muy ilustrativos:  una reducción del nivel de actividad física (referida por los propios pacientes en cuestionarios específicos) se asociaba con un aumento de la mortalidad total tanto en los pacientes con esta enfermedad broncopulmonar como sin ella, en tanto que el aumento del nivel de actividad física en los sujetos que no padecían EPOC se asociaba con una reducción de la mortalidad. Sin embargo, tal aumento en pacientes EPOC inactivos o que habían descendido previamente su nivel de actividad física no se acompañó de una reducción de la mortalidad, al contrario de lo observado en otros trabajos. (5)


En consecuencia, los autores del estudio, liderado por Vaes y con participación de García Aymerich, consideraron fundamental que los pacientes que sufren una EPOC eleven cuanto antes su nivel de actividad física, a fin de no llegar a situaciones de franco deterioro físico y funcional respiratorio, donde ya no parece ser tan efectivo elevar su grado de ejercicio físico. Obviamente,  dejar de fumar es siempre lo más prioritario y efectivo.


Un mes más tarde, en agosto del 2014, se publicó en Thorax una revisión sistemática de estudios (observacionales transversales y prospectivos) que reveló cómo el nivel de actividad física en la EPOC se asocia tanto con la mortalidad como con las exacerbaciones: a mayor nivel de la primera, menor riesgo de las segundas, y viceversa. (6)


En noviembre del 2015, se publicó en European Respiratory Journal, un gran estudio prospectivo en el que se valoró objetivamente el nivel de actividad física mediante un acelerómetro (en brazalete),  con objeto de eliminar el sesgo atribuible a la memoria de los participantes (respuestas a cuestionarios específicos), esto es, a una medida subjetiva.


Los autores del estudio (García Aymerich, Antó y colegas), tras estudiar a 177 pacientes afectos de esta enfermedad (edad media de 71 años, FEV1 del 52% ± 16%), durante 2,5 años, comprobaron que cada aumento en 1000 pasos a baja intensidad (gasto bajo) se asoció con una reducción del 20% en el riesgo de hospitalización por exacerbaciones de EPOC, aunque no se redujo más al incrementar la cantidad o intensidad del esfuerzo físico. (7)


No quiero concluir este apartado sin dejar de mencionar los resultados de un extraordinario estudio prospectivo, el BIOBANK británico, publicado en marzo del 2019, en una revista de gran prestigio (Medicine & Science in Sports & Exercise). (8)


Los responsables del estudio, tras estudiar a 318.185 personas (54% mujeres), de 40 a 69 años, durante 5 años, observaron que pasear a un ritmo rápido se asociaba con una reducción tanto de la tasa de muerte por todas las causas como de la tasa específica por enfermedades cardiovasculares y respiratorias versus caminar a un ritmo lento. En el caso de la EPOC el descenso de mortalidad observado fue realmente alto: 74% en los hombres; 72% en las mujeres.


Pero ¿la actividad física puede atenuar la progresión de la EPOC?


Para intentar responder a esta pregunta me voy a basar en otro excelente trabajo llevado a efecto por el grupo de Antó y García Aymerich, cuyos resultados fueron publicados en mayo del 2019 en Medicine & Science in Sports & Exercise. (9)


Estos investigadores se propusieron investigar la asociación longitudinal entre la actividad física y los componentes que más reflejan la progresión de la enfermedad: deterioro de la función respiratoria, la capacidad de ejercicio, la fuerza muscular, el estado de salud y cambios en la composición corporal (índice de masa corporal, proporción de grasa, índice de masa libre de grasa).


Para ello estudiaron a 114 pacientes afectos de EPOC (94% varones; 78 años, de edad media; FEV1: 54%) de una muestra conocida (PAC-COPD), durante 2,6 años, con controles funcionales respiratorios al principio y al final (espirometría y capacidad de difusión), así como evaluación de la calidad de vida con el test de St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), capacidad de ejercicio (prueba de marcha de 6 minutos), fuerza de prensión manual, entre otros.


También se esmeraron en objetivar el nivel de actividad físico efectuado por los pacientes, mediante el empleo de un acelerómetro, al principio y durante el seguimiento, registrando, durante 7 días consecutivos, las horas de paseo (desde las 8:00 am hasta las 10: pm). Sólo se consideró válida tal medición, si durante, al menos tres días, caminaron el 70% o más del tiempo total a tal efecto.


Pues bien, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (modelos lineales multivariables generales, con control de variables de confusión…), revelaron que por cada 1.000 pasos caminados la reducción anual de la función respiratoria fue significativamente menor, no sólo de los valores obtenidos en la espirometría (7 ml menos de FEV1; 9 ml menos de FVC), sino también los que evalúan el deterioro alveolar propio del enfisema, esto es, los observados en la capacidad de difusión ( 0,10 ml. min -1 mm Hg -1 , menos).


Además, también por cada 1.000 pasos adicionales caminando se apreció una mejoría de la calidad de vida, pues durante los citados 2,6 años de seguimiento el deterioro de la misma fue 0,4 puntos menos (P= 0, 03). Sin embargo, no se apreció ninguna mejoría en los otros parámetros (fuerza muscular, que no se midió en el cuádriceps sino en el brazo, capacidad de ejercicio por el test de la marcha, composición corporal).


Los resultados obtenidos en este estudio son realmente importantes, pues, por primera vez, comprueban cómo un modesto y accesible nivel de actividad física (1000 pasos) es capaz de evitar el deterioro de la capacidad de difusión (DL CO), un excelente marcador funcional de enfisema pulmonar y un gran predictor de mortalidad en la EPOC. (10)


La citada DLCO  es, pues, un gran marcador de progresión de la enfermedad, superior a la obstrucción bronquial, pues es un signo de desaturación del oxígeno arterial durante el ejercicio y se relaciona con el deterioro en la ejecución del ejercicio (exercise performance).


Por otra parte, esta investigación ha revelado que la significativa conservación de la función respiratoria (FEV1), por cada 1.000 pasos caminados, es comparable a la observada con el tratamiento medicamentoso, que, como mucho, logra enlentecer el deterioro del FEV1 en una cuantía que oscila de 2 a 16 ml anuales, con respecto al placebo.


Además, estos boyantes resultados se han obtenido en pacientes tratados farmacológicamente (el 69% estaban recibiendo varios inhaladores combinados: broncodilatadores anticolinérgicos o/ y estimulantes beta2 adrenérgicos y corticoides inhalados), independientemente de su estatus de fumador.


Estos resultados sugieren que diferentes niveles de actividad física podrían contribuir a explicar la heterogeneidad de la progresión de la EPOC, que oscila desde un franco deterioro hasta cierta estabilidad, como la también observada en esta investigación.


Hipótesis plausibles                  


De entre los posibles mecanismos de los que se vale el ejercicio físico para exhibir efectos tan boyantes en la EPOC, el antiinflamatorio y antioxidante es el que cobra más relevancia 11- 14, pues merced al mismo quizá se pudiera neutralizar parte del devastador estrés oxidativo que sufren las vías aéreas y alveolos de estos pacientes.


Por otra parte, la actividad física aeróbica mejora el rendimiento energético del músculo estriado de los pacientes con EPOC15, facilitando una mayor limpieza y reducción del ácido láctico producido durante el esfuerzo físico, lo que contribuiría a reducir los síntomas. (16)


Otros estudios revelaron, en su momento, que el ejercicio físico era capaz de reducir la disfunción muscular que usualmente acaba desarrollándose en muchos de estos pacientes. (17)


¿Pueden los pacientes afectos de EPOC cumplir con las recomendaciones internacionales de actividad física?


En principio, sí. Aunque antes será bueno recordar sucintamente lo consensuado en las últimas recomendaciones, las establecidas por la Sociedad Americana de Cardiología (AHA): 150 a 300 minutos de actividad moderada, como pasear unos 30 minutos, unos cinco días por semana o, bien, 75 a 150 minutos de actividad vigorosa semanal. (18)


En octubre del 2013 se publicó un trabajo en European Respiratory Journal , liderado por David González –Donaire y colegas, que trató este aspecto. (19)


Estos investigadores describieron el patrón de actividad física, la frecuencia, duración e intensidad de las sesiones de ejercicio físico de pacientes con EPOC, a fin de evaluar cómo difieren estos patrones según la gravedad de la EPOC, al tiempo que exploraron si estos enfermos logran cumplir con las pautas generales de actividad física para adultos mayores (177 pacientes; 94% hombres; 71 ± 8 años y FEV1: 52 ± 16% teórico).


Para ello, registraron la citada actividad física mediante un acelerómetro, definiendo las sesiones de la misma como períodos de ≥10 minutos (intensidad de ≥1.5 MET) y, luego, clasificándolos en tres niveles de esfuerzo: ligero, moderado y vigoroso, según la intensidad media, que fue de 2.6 y de 3.4 MET, para el moderado y vigoroso respectivamente (50% y 65% del consumo máximo de oxígeno, también respectivamente).


Pues bien, el 61% de estos pacientes cumplieron con las recomendaciones internacionales de actividad física. Aunque la proporción que lo conseguía era mayor cuando se sumaba el tiempo de actividad física empleado en pequeñas sesiones (≥10 minutos) con respecto a periodos más largos (≥20 minutos), sobre todo, en los pacientes con EPOC severa y muy severa.


Concordante con ello, en un clásico estudio científico se comprobó cómo tras un programa de rehabilitación pulmonar de 6 meses, se incrementó el tiempo dedicado a caminar merced a la suma de periodos cortos paseando (<1 min). (20)


En fin, es crucial que los pacientes afectos de EPOC dejen de fumar cuanto antes, con objeto de evitar la progresión a estadios de mayor gravedad, y que practiquen regularmente actividad física, pues con poco conseguirán mucho: ralentización del deterioro progresivo de función, aumento de su calidad de vida, reducción de las exacerbaciones e ingresos hospitalarios, así como de la mortalidad total y específica.


Dr. Félix Martín Santos



Fuentes bibliográficas:


1.  Impact of changes in physical activity on health-related quality of life among patients with COPD. C. Esteban, J.M. Quintana, M. Aburto, J. Moraza, M. Egurrola, J. Pérez-Izquierdo, S. Aizpiri, U. Aguirre, A. Capelastegui. European Respiratory Journal 2010 36: 292-300


2. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, et al. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006; 61:772–778.


3. Physical Activity Is the Strongest Predictor of All-Cause Mortality in Patients With COPD. Chest.  August 2011Volume 140, Issue 2, Pages 331–342. Benjamin Waschki, MDa, Anne Kirsten, Olaf Holz, Kai-Christian Müller, Thorsten Meyer, Henrik Watz, Helgo Magnussen


4. Influence of changes in physical activity on frequency of hospitalization in chronic obstructive pulmonary disease. Cristóbal Esteban,  Inmaculada Aróstegui,  Myriam Aburto, Javier Moraza, José M. Quintana,  Susana Aizpiri , Luis V. Basualdo, Alberto Capelastegui. Respirology. 02 february 2014.


5. Changes in physical activity and all-cause mortality in COPD. Anouk W. Vaes, Judith Garcia-Aymerich, Jacob L. Marott, Marta Benet, Miriam T.J. Groenen, Peter Schnohr, Frits M.E. Franssen, Jørgen Vestbo, Emiel F.M. Wouters, Peter Lange, Martijn A. Spruit. European Respiratory Journal 2014 44: 1199-1209


6. Determinants and outcomes of physical activity in patients with COPD: a systematic review. Elena Gimeno Santos, Ana Frei, Claudia Steurer Stey, Jordi de Batlle…Judith García Aymerich


7. Benefits of physical activity on COPD hospitalisation dependo n intensity. David Donaire- González… Josep M Antó, García Aymerich. European Respiratory Journal 2015 46: 1281-1289


8. Medicine & Science in Sports & Exercise


9. Physical Activity is Associated with Attenuated disease Progressiion in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medicine & Science in Sports & Exercise: May 2019- Volume 51-Issue 5- p833-840. Demeyer Heleen; Donaire-González, David; Gimeno-Santos, Elena; Ramón, María…Antó, Josep M; García-Aymerich, Judith


10. Johannessen A, Skorge TD, Bottai M, et al. Mortality by level of emphysema and airway Wall thickness. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 187: 602-8.


11. Das UN. Anti-inflammatory nature of exercise. Nutrition 2004; 20:323-326


12. Rabinovich RA, Ardite E, Troosters T, et al. Reduced muscle redox capacity after endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med2001;164:1114–8.


13. Rabinovich RA, Figueras M, Ardite E, et al. Increased tumour necrosis factor-alpha plasma levels during moderate-intensity exercise in COPD patients. Eur Respir J2003;21:789–94


14. Ramel A , Wagner KH, Elmadfa I. Plasma antioxidants and lipid oxidation after submaximal resistance exercise in men. Eur J Nutr2004;43:2–6


15. Sala E , Roca J, Marrades RM, et al. Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1999;159:1726–34.


16. Casaburi R , Porszasz J, Burns MR, et al. Physiologic benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med1997;155:1541–51


17. Casaburi R . Skeletal muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease (review). Med Sci Sports Exerc2001;33 (7 Suppl) :S662–70


18. Physical Activity Guidelines for Americans From the US Department of Health and Human Services. Circulation . Katrina L. Piercy, Richard P. Troiano. 1 Nov. 2018


19. Physical activity in COPD patients: patterns and bouts. David Donaire-Gonzalez, Elena Gimeno-Santos, Eva Balcells, Diego A. Rodríguez, Eva Farrero, Jordi de Batlle, Marta Benet, Antoni Ferrer, Joan A. Barberà, Joaquim Gea, Robert Rodriguez-Roisin, Josep M. Antó, Judith Garcia-Aymerich. European Respiratory Journal 2013 42: 993-1002;


20. Pitta F, Troosters T, Probst VS, et al. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 2008; 134: 273–280.



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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