Cáncer de boca: causas, prevención y efectos protectores del café

En los últimos años se está observando un incremento preocupante de la incidencia de cáncer de boca, vinculado no sólo a la exposición a conocidos factores causales como el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol y una mala higiene oral, sino también a la infección de la mucosa orofaríngea por el virus del papiloma humano (VPH).


En consecuencia, las medidas de prevención primaria aconsejables para reducir la frecuencia de este tumor maligno se identifican con estrategias capaces de suprimir los factores de riesgo citados así como con la instauración o potenciación de una dieta con efectos antitumorales, rica en fruta y verduras, como pudiera ser la Dieta Mediterránea. Además, recientes estudios epidemiológicos de gran rigor científico están revelando que el consumo regular de café parece reducir sensiblemente el riesgo de desarrollar este cáncer.


IMPORTANCIA DEL CÁNCER DE BOCA


Este cáncer empieza a cobrar importancia porque su frecuencia no es nada desdeñable, en continuo ascenso, y su gravedad es muy alta, dado que más del 60% de los pacientes diagnosticados no sobreviven más de cinco años.


Las Cifras del Cáncer en España es un informe anual editado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), que se publica con motivo del Día Mundial del Cáncer (4 de febrero), con objeto de ofrecer una información actualizada sobre la incidencia, mortalidad, supervivencia y prevalencia del cáncer en España. Pues bien, el informe de 2017 nos revela que el cáncer de labio, cavidad oral y faringe es el décimo más prevalente; el décimo cuarto en mujeres y el sexto en hombres, en los cuales la mortalidad del mismo también ocupa el sexto lugar entre la de todos los tumores malignos.(1)


Lo realmente preocupante es que la incidencia de este tumor maligno va incrementándose progresivamente, tanto es así que ya es el más frecuente entre los cánceres de cabeza y cuello. Además, aunque su incidencia es mayor a partir de los 50 años, está aumentando en personas con una edad inferior a los cuarenta y cinco años en relación con la infección creciente de la mucosa orofaríngea por el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo por los serotipos 16 y 18.


CAUSAS Y PREVENCIÓN PRIMARIA


Todas las sociedades científicas internacionales y nacionales están de acuerdo en que las causas conocidas de este proceso maligno tienen que ver con estilos de vida poco saludables, cuales son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, una mala higiene bucodental y relaciones sexuales sin protección que hacen aumentar consistentemente la infección de la mucosa oral por serotipos “malignos” del VPH, como decíamos antes.


Digo causas conocidas porque en la etiología de los cánceres como de otras tantas enfermedades siempre hay aspectos que se nos escapan, que aún no conocemos bien. Me parece plausible considerar que sobre una predisposición genética, variable en cada persona, se acumulen a lo largo de la vida una serie de factores medioambientales o adquiridos, modificables epidemiológicamente, que, en última instancia, determinan que fructifiquen estas enfermedades, tumorales o no. Muchos de estos nocivos factores ambientales se identifican con estilos de vida poco saludables, como los anteriormente mencionados en relación con el cáncer de boca.


Cuando la predisposición hereditaria parece abocarnos a un túnel sin salida, intento alegrar mi ánimo con los últimos avances sobre epigenética, que abundan en lo que aún podemos hacer, en cómo luchar contra lo que parece inevitable. De esta suerte, si los hábitos de vida de los ciudadanos son saludables es posible que no se desarrolle tal o cual enfermedad o, en su defecto, que lo haga muy tardíamente, pues la herencia morbosa podrá comportarse como causa necesaria, pero no como causa suficiente.


Con respecto al cáncer de boca las medidas de prevención primaria, que pretenden reducir los diagnósticos o casos nuevos, esto es, la tasa de incidencia del mismo, pueden resumirse en los siguientes puntos:


  • Luchar contra el tabaquismo activo, pues es uno de los factores causales principales de este tumor maligno, al igual que de otros muchos. Habrá, pues, que reducir tanto la incidencia como la prevalencia de este inmisericorde asesino, legalmente aceptado en gran parte del mundo, dado que representa la primera causa de muerte evitable en Occidente.


  • Motivar y educar a la población para que el consumo de alcohol sea realmente moderado, dado que, como ha publicado recientemente la OMS en su Código Europeo contra el Cáncer (octubre 2014), el alcohol puede causar cáncer con ingestas más modestas de los previstas: a partir de los 10 gramos en mujeres (una bebida alcohólica estándar) y por encima de los 20 gramos en varones (dos bebidas convencionales). En este punto es bueno resaltar que nuestras dos drogas legales, alcohol y tabaco, actúan sinérgicamente, potenciando el riesgo de desarrollar cáncer de boca, al igual que cánceres de laringe y esófago. Por lo tanto, la educación para la salud se convierte en una excelente medida de prevención primaria tanto del alcoholismo como del tabaquismo, los cuales parecen ser responsables de hasta el 75% de los cánceres de boca.


  • Mantener una buena higiene y salud oral. Se ha observado un incremento relevante del riesgo del carcinoma oral de células escamosas o epidermoide (COCE), tipo más común de cáncer oral, entre las personas con deterioro de su estado dental: higiene oral deficiente, prótesis mal ajustadas, restauraciones defectuosas y dientes con bordes afilados. En consecuencia, la educación para la salud vuelve a brillar como una notable medida de prevención primaria de la patología odontológica más común, como la caries y la enfermedad periodontal. Al fin y al cabo se trata de convencer a la gente de que no consuma azúcares refinados entre las comidas y que extreme su limpieza oral con cepillado mecánico o eléctrico después de cada ingesta y al irse a la cama, pues durante el sueño la saliva no está operativa en concentración suficiente como para proteger nuestras piezas dentarias y periodonto.


  • Educación para la salud tendente a que las relaciones sexuales se efectúen con protección. Se trata de que el sexo sea más seguro, a fin de reducir el riesgo de infección por el virus del papiloma humano, esto es, que “se tenga cuidado con el sexo oral”. Como siempre, tales consejos chocan con la libertad y las preferencias de las personas. Sin embargo, el problema no es banal porque se sabe que las parejas de mujeres que sufren cáncer intraepitelial de cuello uterino asociado al VPH tienen un riesgo nueve veces superior de sufrir infección orofaríngea por VPH serotipo 16 (2,3). Es muy probable que la vacuna frente al VPH proteja no sólo contra el cáncer de cuello uterino sino también contra el cáncer de boca provocado por estos virus.


  • Aconsejar medidas dietéticas capaces de reducir el riesgo de cánceres, como las plasmadas en el artículo de este blog, publicado en marzo de 2016: “Dieta anticancerígena: Código Europeo contra el Cáncer”.


MEDIDAS DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA


Como saben los lectores habituales de este blog, las medidas de prevención secundaria pretenden reducir la proporción de prevalencia de las diversas enfermedades, mediante técnicas de diagnóstico precoz que permitan un tratamiento más efectivo, en muchos casos, plenamente curativo.


En el caso de este tumor maligno, cuando el diagnóstico es tan precoz como para detectarlo en el estadio I, en el que el tamaño tumoral es inferior a dos centímetros y aún no se ha extendido a los ganglios linfáticos ni ha dado metástasis a distancia, se obtienen supervivencias realmente altas: casi el 90% de los pacientes que lo sufren logran sobrevivir. Lamentablemente, más del 60% de las personas son diagnosticadas tardíamente, en estadios avanzados (tamaño del tumor superior a los 4 cm o con extensión linfática o/y a órganos a distancia), por lo que la supervivencia es muy pobre: menor del 50%. Además, se generan bastantes secuelas por tener que emplear un tratamiento más agresivo y, bastantes veces, mutilante.


Pero, ¿cuáles son los signos de sospecha? Pues cualquier área blanca (leucoplasia) o roja, bulto o úlcera en la boca puede ser la forma de presentación de este cáncer, especialmente si se prolonga más de tres semanas. En tales casos, más vale que se acuda inmediatamente al dentista habitual o a cualquier otro profesional de la salud cualificado, con objeto de establecer el diagnóstico y planificar cuanto antes la estrategia terapéutica más adecuada.


La población debe saber que si el cáncer oral es diagnosticado precozmente las posibilidades de erradicarlo y curarlo son muy altas.


En nuestro país se publicó en julio de 2014 un “Manifiesto sobre el Cáncer Oral. Declaración a la Sociedad”, consensuado por la Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO), la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina Bucal (AIPMB) y el Departamento de Estomatología II de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), que incide en todos estos aspectos (4).


Elaborando infusión de café con la V60: Cortesía Honorio García. Cafetaza. Plaza de la Unión 2. Vitoria. Gasteiz


EFECTOS PREVENTIVOS DEL CAFÉ 


En los últimos años se están publicando una serie de estudios epidemiológicos de tipo observacional que están mostrando una asociación inversa entre el consumo de café y el cáncer de boca, esto es, que la mayor ingesta de esta popular bebida se asocia a un menor riesgo de sufrir y morir por cáncer de boca/faringe. En las siguientes líneas voy a intentar resumir los más relevantes.


El primer estudio a reseñar (Galeone y cols. 2010) fue una revisión de 9 estudios de casos y controles (5) en la que se analizaron  5.139 cánceres de cavidad oral y de faringe y 9.028 controles sanos o, al menos, sin sufrir tumores de cabeza y cuello. Tras utilizar el correspondiente aparato estadístico (modelos de regresión logística, odds ratio, con intervalos de confianza del 95%, etc.) se observó que el consumo de café con cafeína se asociaba inversamente con el riesgo de cáncer de cavidad oral y de faringe: un 49% de reducción en los bebedores de 4 ó más tazas de café al día con respecto a los no bebedores (OR: 0,61; 95%  CI: 0,47-0,80). Sin embargo, tanto el consumo de café descafeinado como el de té no se asociaron con este tipo de cánceres. Tampoco se apreció ninguna asociación con el cáncer de laringe.


Posteriormente, en octubre de 2010 se publicó en Annals of Oncology una revisión o meta-análisis de estudios epidemiológicos observacionales que valoraron una posible asociación entre el consumo regular de café y cánceres del tracto superior digestivo y respiratorio (6). Pues bien, con respecto a los cánceres de boca y de faringe los autores del estudio encontraron una asociación inversa con la ingesta habitual de café: un riesgo relativo agrupado del 0,64 (95% CI 0,41-0,89), lo que indica una reducción de un 36% del riesgo de desarrollar este tumor maligno. Además, los responsables del estudio comprueban que la reducción del citado riesgo es mayor en los estudios europeos y americanos (39% y 42%, respectivamente) que en los asiáticos (26% de reducción), donde el consumo de café es menor.


Maestro barista concentrado en la extracción óptima (caída como cola de ratón…)


En este estudio no se apreció ninguna asociación estadísticamente significativa entre el consumo de café y los cánceres de laringe y de esófago (epidermoide y adenocarcinoma). Ni para bien ni para mal.


Hubo que esperar hasta diciembre de 2012 para leer el estudio prospectivo, de cohorte, más ambicioso sobre este tema: el llevado a cabo por la Sociedad Americana de Cáncer con el nombre de Segundo Estudio de Prevención del Cáncer (Cancer Prevention Study II). Efectivamente, varios miembros de esta prestigiosa sociedad científica internacional valoraron las asociaciones entre el consumo regular de café con cafeína, de descafeinado y de té con las muertes por cánceres de boca y de faringe, obteniendo unos resultados muy esperanzadores para los bebedores regulares de esta universal bebida.


Es muy difícil encontrar un estudio con una muestra tan grande, casi un millón de personas (968.432 hombres y mujeres), seguidas y evaluadas durante tanto tiempo (26 años), con un riguroso aparato estadístico (Regresión proporcional de Cox para estimar el riesgo relativo, controlando múltiples variables…) y con resultados tan concluyentes: una reducción del 49% del riesgo de muerte por cánceres de boca y de faringe por parte de los bebedores de más de 4 tazas diarias de café con cafeína con respecto a los no bebedores o bebedores ocasionales.


El consumo regular de café descafeinado (más de dos tazas) parecía sugerir una débil asociación inversa con la mortalidad por este cáncer (RR: 0,61, pero con un intervalo de confianza para el 95% un tanto dispar: 0,37-1,01). Ninguna asociación se observó con el consumo de té.


Finalmente, en julio de 2015 se publicó en otra revista de calidad contrastada (International Journal of Clinical and Experimental Medicine)un metaanálisis de estudios observacionales que versaron sobre este tema, en virtud del cual se seleccionaron doce trabajos que incluyeron 1.872.231 participantes, entre los que había 4.037 diagnósticos de cáncer de boca. Pues bien, los autores de esta investigación, liderados por Ying Zhang, confirmaron que el alto consumo de café ejerce un efecto preventivo de cáncer de boca, con respecto al bajo consumo: un 31% de reducción global del riesgo [(RR) = 0.694, 95% CI = 0.543-0.886, I2 = 65.0%]. El mayor efecto preventivo se observó en los estudios europeos, pues la reducción del riesgo fue la más alta: 43% de disminución entre los mayores consumidores de café cuando se los comparaba con los que menos bebían (RR = 0.57, 95% CI = 0.378-0.863). Sin embargo, en los estudios americanos los resultados fueron más pobres. Precisemos que estos autores analizaron tres estudios de Estados Unidos, dos de Brasil, uno de Japón y seis de Europa (tres italianos, uno francés, uno noruego y otro danés). (8)


Excelencia en la técnica del Latte Art – Cortesía de Honorio García    


HIPÓTESIS PLAUSIBLES


El café contiene múltiples compuestos activos biológicamente que pueden contribuir a reducir el riesgo de desarrollar y/o morir por cáncer. Además de la cafeína, polifenoles como el ácido clorogénico (ácido 5-cafeoilquínico, ácido cafeíco), diterpenos como el cafestol y kawheol han sido objeto de estudios in vitro y con animales de experimentación que han permitido comprobar que protegen contra el daño oxidativo del ADN, promueven la apoptosis o muerte programada de las células malignas y reducen la proliferación celular maligna. (9-17)


Son varios los cánceres donde se ha evidenciado tal efecto preventivo: cáncer de hígado, de endometrio, de colon, los casos fatales de cáncer de próstata, cáncer de mama, cánceres de piel. Con respecto al cáncer de boca, parece que el consumo de café tiende a reducir la proliferación maligna en un área en herradura que comprende el suelo de la boca y los márgenes ventrolaterales de la lengua. Precisamente en esta superficie es donde más inciden (por simple gravedad) los carcinógenos contenidos en el tabaco y en el alcohol, por lo que también podemos colegir que es donde más actuarán los compuestos antitumorales del café.


ENTONO MEA CULPA EN PEQUEÑA CONFESIÓN


En fin, en lo que a mí respecta, he de confesar que, hace no muchos años, cuando veía cómo mi adorable cónyuge engullía un café tras otro, mi semblante adoptaba un cierto mohín en sintonía con una actitud un tanto desdeñosa, pues creía que tales refrigerios sólo servían para irritarla y enfermarla. Sin embargo, cuando empecé a interesarme por el tema, comprobé qué craso error estaba cometiendo, donde creía ver una causa de enfermedad sólo había una fuente de salud.


Sí, los numerosos y crecientes estudios científicos que se están publicando en la última década están revelando que el consumo regular de esta bebida universal nos gratifica con la reducción de la tasa de muerte global y la específica por las principales causas de enfermar y morir: cardiovasculares, tumorales, cirrosis, diabetes, enfermedades neurodegenerativas, como la enfermedad de Parkinson y el Alzheimer. (18)


Incluso, hace muy poco, en enero de 2017, un metaanálisis ha revelado que el consumo regular de café es capaz de alargar los extremos de los cromosomas, esto es, los telómeros, los que ejercen el papel de reloj biológico celular.(19) El hecho tiene mucha enjundia, pues todo estilo de vida que aumente la longitud de nuestros telómeros logrará enlentecer el envejecimiento y, por tanto, dotarnos de una vida larga y plena de salud. Por ahora tal excepcional beneficio sólo parece estar al alcance de la Dieta Mediterránea, de la actividad física aeróbica y del citado café. Aunque eso será motivo de varios artículos, que se publicarán, en su momento, en este blog.


Brindando con café especial "Burimba" (Ruanda) infusionado con cafetera Chemex


Mientras tanto, intento que mi cónyuge perdone mi antiguo pecado a base de prepararle infusiones diarias de café especial con cafeteras de filtro, como la Chemex y la V 60. Quizá con un poco de suerte pueda exculparme y, por ello, aliviarme de tan laborioso y artesanal trabajo. Aunque parece no estar por la labor, dada la insistencia con la que me demanda una chemex tras otra. Así que seguiré espiando mi culpa, entregándole en una copa de vidrio a su amante favorito, dorado y reluciente.

                                                                            

Dr. Félix Martín Santos


BIBLIOGRAFÍA


1 Las Cifras del Cáncer en España 2017. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). Avanzando juntos. seom@seom.org


2 Sánchez-Vargas LO, Díaz-Hernández C, Martínez-Martínez A. Detection of human papilloma virus (HPV) in oral mucosa of women with cervical lesions and their relation to oral sex practices. Infect Agent Cancer 2010; 5: 25


3 De Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, Pawita M, Fakhry C, Koch WM et al. Case-control study on human papilloma virus and oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2007; 356: 1944-1956.


4 Manifiesto sobre el Cáncer Oral. Declaración a la Sociedad.   V International Symposium Advances in Oral Cancer. Sociedad Española de Medicina Oral (SEMO),  la Academia Iberoamericana de Patología y Medicina Bucal (AIPMB) y el Departamento de Estomatología II de la Universidad del País Vasco (UPV/EHU).  Bilbao, 10-11 de julio de 2014.


5 Galeone C, Tavani A, Pelucchi C, et al. Coffee and tea intake and risk of head and neck cancer: pooled analysis in the International Head and Neck Cancer Epidemiology Consortium. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev19(7):1723-1736.


6 Turati F, Galeone C, La Vecchia C, et al.  Coffee and cancers of the upper digestive and respiratory tracts: meta-analyses of observational studies. Ann Oncol22(3):536-544


7 Coffee, Tea, and Fatal Oral/Pharyngeal Cancer in a Large Prospective US Cohort. Janet S. Hildebrand*, Alpa V. Patel, Marjorie L. McCullough, Mia M. Gaudet, Amy Y. Chen,Richard B. Hayes and Susan M. Gapstur. Am. J. Epidemiol. (2012)doi: 10.1093/aje/kws222


8 Association between coffee consumption and the risk of oral cancer: a meta-analysis of observational studies.  Int J Clin Exp Med. 2015; 8(7): 11657–11665. Published online 2015 Jul 15. Ying Zhang, Xi Wang, and Dan Cui.


9 Bakuradze T, Lang R, Hofmann T, et al. Antioxidant effectiveness of coffee extracts and selected constituents in cell-free systems and human colon cell lines. Mol Nutr Food Res54(12):1734-1743.


10 Beaudoin MS, Graham TE. Methylxanthines and human health: epidemiological and experimental evidence. Handb Exp Pharmacol200:509-548.


11 Choi MJ, Park EJ, Oh JH, et al. Cafestol, a coffee-specific diterpene, induces apoptosis in renal carcinoma Caki cells through down-regulation of anti-apoptotic proteins and Akt phosphorylation. Chem Biol Interact190(2-3):102-108.


12 Higgins LG, Cavin C, Itoh K, et al. Induction of cancer chemopreventive enzymes by coffee is mediated by transcription factor Nrf2. Evidence that the coffee-specific diterpenes cafestol and kahweol confer protection against acrolein.Toxicol Appl Pharmacol 2008;226(3):328-337.


13 Kim HG, Hwang YP, Jeong HG. Kahweol blocks STAT3 phosphorylation and induces apoptosis in human lung adenocarcinoma A549 cells. Toxicol Lett2009;187(1):28-34.


14 Oh JH, Lee JT, Yang ES, et al. The coffee diterpene kahweol induces apoptosis in human leukemia U937 cells through down-regulation of Akt phosphorylation and activation of JNK. Apoptosis 2009;14(11):1378-1386.

15 Rajendra Prasad N, Karthikeyan A, Karthikeyan S, et al. Inhibitory effect of caffeic acid on cancer cell proliferation by oxidative mechanism in human HT-1080 fibrosarcoma cell line. Mol Cell Biochem349(1-2):11-19.


16 Tai J, Cheung S, Chan E, et al. Antiproliferation effect of commercially brewed coffees on human ovarian cancer cells in vitro. Nutr Cancer62(8):1044-1057.


17 Um HJ, Oh JH, Kim YN, et al. The coffee diterpene kahweol sensitizes TRAIL-induced apoptosis in renal carcinoma Caki cells through down-regulation of Bcl-2 and c-FLIP. Chem Biol Interact186(1):36-42


18 Association of Coffee Drinking with Total and Cause-Specific Mortality Neal D. Freedman, Ph.D., Yikyung Park, Sc.D., Christian C. Abnet, Ph.D., Albert R. Hollenbeck, Ph.D., and Rashmi Sinha, Ph.D.N Engl J Med 2012; 366:1891-1904 May 17, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa111201


19 Caffeine consumption and telomere length in men and women of the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Larry A. Tucke . Nutrition & Metabolism201714:10. 31 January 2017




 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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