Cáncer de endometrio: Efectos preventivos del café.

El consumo prolongado y regular de café parece ser capaz de reducir el riesgo del cáncer ginecológico más prevalente: el de la mucosa del cuerpo del útero, esto es, el de endometrio.

Además, ejerciendo un efecto dosis-respuesta, pues el porcentaje de reducción del riesgo se acrecienta con el número de tazas consumidas de esta bebida universal. Son tantas las pruebas científicas que están revelando este aserto como para animar a dos prestigiosas organizaciones científicas internacionales, el Instituto Americano de Investigación del Cáncer (American Institute for Cancer Research) y la Fundación Internacional de Investigación sobre el Cáncer (Cáncer (World Cancer Research Fund), a catalogar al café como un verdadero factor protector del cáncer de endometrio. Así lo plasmaron en un informe conjunto, en el que analizaron todos los estudios científicos de relieve que tenían como objetivo fundamental investigar si tanto la dieta como la actividad física eran capaces de prevenir el cáncer: “Endometrial Cancer 2013 Report; Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Endometrial Cancer”. (1)


Barista preparando una infusión de café con la V 60, cafetera de filtro. Cortesía de Bihotz Café. Arechaga 6, Bilbao


Importancia del cáncer de endometrio


A nivel mundial, el cáncer de endometrio es el sexto más frecuente en mujeres. Es bastante más prevalente en países avanzados, de alto nivel de desarrollo, como en Norteamérica, en países del centro y del oeste de Europa, mientras que en los estados del centro y del occidente de África se observan las menores tasas de incidencia, la cual parece aumentar a medida que estos países desfavorecidos empiezan a mejorar sus condiciones socioeconómicas, como si hubiera algún factor de riesgo vinculado con la opulencia y el modo de vida occidental. A pesar de ello, como era de esperar, el pronóstico y el porcentaje de supervivencia de los cánceres diagnosticados a mujeres de los países ricos es mucho mayor que a las de los países en vías de desarrollo.


En España, datos de la Sociedad Española de Oncología (SEOM) y de la Sociedad Española contra el Cáncer (aecc) revelan que el cáncer de endometrio es el cuarto más frecuente en mujeres, después del de mama, colon y pulmón. Además, es el cáncer ginecológico más frecuente, cuya incidencia aumenta netamente a partir de la menopausia.


Dado que este tumor maligno suele dar síntomas precozmente, cuando las pacientes son diagnosticadas es común que estén en estadios iniciales (I y II), lo que confiere un mejor pronóstico. Tanto es así que la supervivencia a los 5 años del tratamiento oscila de un 83% a un 90% (datos de la SEOM).


Factores de riesgo


Tanto la SEOM como la aecc cargan las tintas en factores hormonales, dado que su riesgo se incrementa en situaciones en las que el nivel de estrógenos no es equilibrado con el correspondiente nivel de progesterona, como sucede a partir de la menopausia, momento en que se frena la producción de hormonas sexuales femeninas, especialmente de progesterona.


Algo parecido sucede con el tratamiento hormonal sustitutivo que se prescribe en el climaterio femenino, puesto que la mayoría de los preparados comerciales son a base de estrógenos. Por eso la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), dependiente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desaconsejó el empleo de este tratamiento hormonal de reemplazo durante la menopausia, por comprobar fehacientemente que incrementa el riesgo de desarrollar este cáncer, por lo que fue una de las doce recomendaciones de carácter antitumoral recogidas en su Código Europeo contra el Cáncer, publicado en octubre de 2014. (3)


Según la SEOM, situaciones en que existen desproporcionados niveles de estrógenos con respecto a los de progesterona son algunas de las siguientes: obesidad, tener una menstruación precoz y una menopausia tardía, tumores ováricos que producen muchos estrógenos…


Existen otros factores de riesgo de desarrollar este tumor maligno: tratamiento con radiación del área pelviana, la combinación de obesidad, hipertensión y diabetes, haber recibido tratamiento con tamoxifeno para el cáncer de mama, etc.


¿Qué otros factores causales se destacan en los estudios internacionales?


Si nos basamos en el informe de 2013 del Instituto Americano de Investigación del Cáncer y de la Fundación Mundial de Investigación del Cáncer, mencionado anteriormente, observaremos el gran peso etiológico que le dan al incremento de grasa corporal, en todas sus formas (obesidad global, obesidad centrípeta…), llegando a catalogarla como un factor convincente de riesgo, siendo, además, dosis-dependiente. Apuntan, en su trabajo conjunto, un incremento de un 16% del riesgo de cáncer de endometrio por cada 5 kilos de peso ganados. 


Pero ¿a qué atribuyen este exceso de riesgo ejercido por la obesidad?Pues gran parte de la culpa se la echan a la capacidad de las células grasas (adipocitos) de producir hormonas sexuales y no sexuales (adipokinas), que aumentan la resistencia a la insulina y, por tanto, su concentración sanguínea (hiperinsulinemia), que parece incrementar el riesgo de cánceres de colon y de endometrio, y posiblemente de páncreas y riñón. (4) Se han visto receptores de insulina en la membrana de las células malignas de estos tumores malignos, que si resultaran estimuladas por esta hormona acabarían incrementando la proliferación de sus cancerígenas células y reduciendo su muerte o suicidio natural (apoptosis). Por otra parte, también hay estudios in vitro que revelan que los adipocitos son capaces de producir sustancias proinflamatorias y, por esta vía, predisponer a procesos tumorales.


Estos investigadores también consideran a una dieta rica en carbohidratos, especialmente los refinados y procesados industrialmente (más común de ver en países ricos) como un factor de riesgo de desarrollar cáncer de endometrio. Sin embargo, al exceso dietético de azúcares, que ellos denominan “Glicaemyd load”, le otorgan un peso causal algo menor que a la obesidad, puesto que no observan un riesgo convincente sino probable. También echan gran parte de la culpa a la hiperinsulinemia subsiguiente.Además, creen que tales dietas incrementan el estrés oxidativo y, por ende, el riesgo de este cáncer.


Por otra parte, estos autores consideran que la citada hiperinsulinemia aumenta la biodisponibilidad del denominado factor de desarrollo de insulina (IGF-1), que actuaría potenciando el efecto tumoral de la primera. Finalmente, estas dos últimas sustancias parecen aumentar indirectamente la concentración de estrógenos, pues mitigan la síntesis de una sustancia que reduce la concentración de estos últimos: la denominada proteína o globulina de unión a hormonas sexuales (sex hormone -binding globuling).


Parece, pues, que tanto la hiperinsulinemia como el aumento de estrógenos no compensados o equilibrados por progesterona son dos factores decisivos en el desarrollo de cáncer de endometrio.


Con todos estos datos no pretendo aburrir ni agotar las ganas de seguir leyendo este artículo, sino que mi objetivo es transmitir cierta información que pueda ser válida para entender por qué el café y la actividad física aeróbica se comportan como dos factores preventivos de este cáncer: parecen ser capaces de reducir los niveles sanguíneos de ambas hormonas. Ambas medidas o estilos de vida se comportarían entonces como verdaderos factores de prevención primaria de cáncer de endometrio.


Como el tema está dedicado al café nos centraremos en las siguientes líneas en el efecto beneficioso, protector o preventivo de cáncer endometrial ejercido por tal bebida.


Cortesía de Adrián Fernández, maestro barista, concentrado en el late art.


Efecto preventivo del café


Voy a referir los estudios de mayor rigurosidad científica: primero, varios de carácter prospectivo o de cohortes; segundo, varios metaánalisis o revisiones exhaustivas de un conjunto de estudios científicos sobre el tema.


Estudios de cohorte o prospectivos


El primer estudio prospectivo que probó una asociación inversa significativa entre el consumo de café y el cáncer endometrial fue publicado en el año 2008 en International Journal of Cancer. Los japoneses tuvieron el honor de efectuarlo. (5) Lo que hicieron fue seguir durante 15 años a 53.724 japonesas, de 40 a 69 años de edad, todas libres de este cáncer al inicio del estudio y la inmensa mayoría no tomaban durante la menopausia el tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos (no suele prescribirse en el país del Sol Naciente). Durante estos 15 años fueron 117 mujeres las diagnosticadas de este tumor maligno. Tras emplear el consiguiente aparato estadístico (cálculo de riesgos con la regresión de Cox) llegaron a revelar que el consumo de café reducía el riesgo del citado cáncer, con un efecto dosis-respuesta, dado que las damas que consumían una o dos tazas de café al día veían reducido en un 49% el citado riesgo, mientras que las que bebían tres o más tazas diarias lo veían reducido hasta un 62% (HR: 0,38). Como buenos investigadores controlaron todas las variables de confusión que pudieran alterar los resultados (tabaco, alcohol, edad de la menopausia, tratamiento hormonal sustitutivo, consumo de verduras, de carnes rojas, té…). Lo que también llegaron a mostrar es que el consumo de té no comportaba beneficios similares.


El siguiente estudio prospectivo de calidad contrastada que probó una asociación inversa entre el consumo regular de café y el cáncer de endometrio se publicó en agosto de 2012 en una revista de prestigio (International Journal of Cancer). Tuvo el mérito de ser el estudio que dispuso de la mayor muestra estudiada hasta entonces: 226.732 mujeres de 50 a 71 años. Todas ellas incluidas en el estudio sobre Dieta y Salud, perteneciente a los prestigiosos Institutos Nacionales de Salud del gobierno federal de EEUU (NIH-AARP Diet and Health Study).


Durante los 9,3 años de seguimiento 1.486 mujeres desarrollaron cáncer de endometrio. Al aplicar el correspondiente aparato estadístico, controlaron, obviamente, todas las variables de confusión, pero en este caso efectuando tres subgrupos de análisis: el de las fumadoras; el de las que recibieron tratamiento hormonal sustitutivo; y en el que valoraron el índice de masa corporal, a fin de ver las diferencias en mujeres con sobrepeso y obesidad. Pues bien, lo que comprobaron es que las mujeres que tomaban tres o más tazas de café al día veían reducido el riesgo de desarrollar cáncer de endometrio en un 36% (HR: 0,64) con respecto a las que no lo consumían. Además, observaron que el beneficio era casi tan similar para las que lo consumían descafeinado como para las que lo consumían íntegro, esto es, con cafeína. Por otra parte, comprobaron que el beneficio era mínimo entre las mujeres que habían recibido estrógenos (estradiol) durante la menopausia. En cambio, las que sufrían sobrepeso y obesidad eran las que más se benefician, pues veían reducido en un 44% el riesgo de desarrollar tal tumor maligno, al igual que las que nunca habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo: 46% de reducción del citado riesgo.


Estos investigadores se atrevieron a efectuar la siguiente sugerencia: "El consumo regular de café puede servir como una potencial estrategia quimiopreventiva de cáncer de endometrio, especialmente en las mujeres de más riesgo". (6)


Maestro barista infusionando café con la V60. Cortesía Honorio García. Cafetaza. Plaza de la Unión 2. Vitoria. Gasteiz.


Metaanálisis


Durante el 2009, Bravi y colegas publicaron los resultados de una revisión exhaustiva de estudios observacionales (dos estudios de cohorte y siete estudios de casos y control), que permitió constatar una asociación inversa entre el consumo de café y el riesgo de cáncer de endometrio, pues los grandes consumidores cuando se los comparaba con los no bebedores de café se beneficiaban de una reducción del 36% del citado riesgo. (7)


Posteriormente, durante el 2011 se publicó en una revista de prestigio de oncología (BMC Cancer) los resultados de una revisión de 59 estudios observacionales (40 son de cohorte), que también revelaron una reducción significativa del riesgo de desarrollar cáncer de endometrio por parte de las grandes bebedoras de café con respecto a las no bebedoras, pero en este caso menor que en estudios previos: 18% de reducción. (8)


Un año más tarde, Youjin y Giovannucci, pertenecientes al Departamento de Nutrición de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, publicaron en otra revista anglosajona de prestigio (International Journal of Cancer) los resultados de otra revisión exhaustiva de 16 estudios observacionales ( 10 de casos y control y 6 de cohortes). Su estudio tuvo la particularidad de evaluar las diferencias de resultados entre las diversas regiones del mundo. Así los mejores resultados los comprobaron en los estudios japoneses, con una reducción del 60% del riesgo, con respecto a los cinco estudios de USA/Canadá (31% de reducción) y los ocho de Europa (21% de disminución). (9)


En marzo de 2015 se publicó en otra revista científica americana de reconocido prestigio (The american Journal of clinical Nutrition) los resultados de otro metaanálisis más un estudio prospectivo británico (UK Million Women Study), en el que siguen a una gran muestra de mujeres (poco más de medio millón). Sus resultados no revelaron ninguna asociación entre la ingesta de té y el cáncer de endometrio, mientras que sí que observaron una asociación inversa entre el consumo de café y el riesgo ulterior de este tumor maligno, pero de carácter débil; un 2% de reducción del riesgo con cada taza de café. (10)


En agosto de 2015 se publicó otro metaanálisis, más ambicioso y probablemente el de mayor meticulosidad y amplitud de miras, pues en él se analizaron sólo estudios de cohorte o prospectivos (de mayor calidad científica), en los que se consideró tanto la ingesta de café con cafeína como sin ella, así como la concentración de cafeína en mg/día. Además, valoraron algo muy importante: la posible relación lineal o dosis-respuesta entre café, descafeinado, y cantidad de cafeína ingerida (miligramos por día). (11)


Estos investigadores (liderados por Quan Zhou y Jian Guou Zhou) fueron muy selectivos, pues de los 198 estudios observacionales analizados sólo 13 cumplieron con sus estrictos criterios de selección. Aún así se juntaron con una gran muestra: 1.534.039 participantes. ¿Qué es lo que demostraron? Pues una intensa asociación inversa entre el consumo de café y la incidencia de cáncer de endometrio entre las mujeres que nunca habían tomado tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos así como entre las que tenían sobrepeso u obesidad (Índice de Masa Corporal igual o superior a 25 Kg/m2): 40% y 43% de reducción, respectivamente. Por otra parte, las que tomaban café íntegro o normal veían reducido globalmente su riesgo en un porcentaje del 34 % (RR: 0,66), mientras que lo tomaban descafeinado experimentaban un descenso del riesgo del 33% (RR: 0,77). 


Cuando valoraron la relación dosis respuesta, comprobaron que el riesgo se reduce globalmente un 5% por cada taza de café bebida; un 7% por cada taza de café con cafeína y un 4% con café descafeinado. Además, por cada 100 mg de cafeína ingerida por día el riesgo se reduce en un 4%.


Su análisis no concluye aquí, pues se permiten el lujo de criticar al metaanálisis y estudio prospectivo británico, descrito anteriormente, afirmando que su validez es menor por no incluir en su revisión a cuatro grandes estudios de cohorte, que incluían 369.624 participantes y 2.000 casos de cáncer de endometrio. Además, los británicos, al igual que los anteriores metaanálisis, no exploraron las  relaciones entre las diferentes dosis de cafeína y los tipos de café (con o sin cafeína) ni tampoco las relaciones lineales o dosis-respuesta.


Concluyen, pues, su extraordinaria revisión diciendo: “El consumo de café y de cafeína puede reducir significativamente la incidencia de cáncer de endometrio, y estos efectos pueden ser modificados por el IMC y la historia de terapia hormonal sustitutiva con estrógenos”.


Vertiendo infusión de café elaborada con cafetera de filtro (Chemex). Cortesía de Bihotz Café. Arechaga 6. Bilbao


Finalmente, en noviembre de 2017 se publicó (Nutrients) otro metaanálisis de estudios prospectivos, donde también evaluaron las relaciones dosis-respuesta. (17)


Los autores del mismo, Alessandra Lafranconi y colegas, observaron en los 12 estudios prospectivos seleccionados una clara relación dosis-respuesta entre el consumo de café y el riesgo de cáncer de endometrio, pues cuanto mayor era el primero más se reducía el segundo. Así, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (riesgos relativos, control de las principales variables de confusión, entre otras técnicas) comprobaron que las mujeres que bebían 4 tazas diarias de café experimentaban una significativa reducción del riesgo de cáncer de endometrio: del 20% (RR 0,80; IC 95%: 0,72 a 0,89). Tal porcentaje de reducción se incrementaba hasta un 24% cuando se trataba de cánceres en mujeres postmenopáusicas.        


Hipótesis más plausibles


La investigación científica actual permite colegir que el consumo regular y prolongado de café reduce el riesgo de cáncer de endometrio porqueocasiona una sensible disminución de las concentraciones sanguíneas de insulina y de estrógenos, cuyo exceso contribuye decisivamente al desarrollo de este tipo de cáncer. Recordemos que las células tumorales del endometrio tienen bastantes receptores de insulina, que cuando resultan activados por esta hormona se disparan los mecanismos mitóticos o de proliferación celular maligna al tiempo que se frenan los mecanismos de muerte o suicidio celular (apoptosis).


Vamos a centrarnos en los efectos del café que tienden a reducir la hiperinsulinemia, como sigue:


  • El consumo de café incrementa la sensibilidad y la efectividad de la insulina, lo que permite reducir su concentración sanguínea, esto es, la hiperinsulinemia. (12Efectivamente tanto el café completo como el descafeinado reducen los niveles de insulina, especialmente en las mujeres con sobrepeso. (13) A esto se debe gran parte del efecto antidiabético del café: un 8% de reducción del riesgo de diabetes por cada taza de café. En octubre de 2014 publicamos en este blog un artículo donde mostrábamos este beneficioso efecto: “Prevención diabetes tipo dos: sudar más, comer mejor y beber café”.


  • El consumo de café también reduce la concentración de una sustancia que eleva la concentración de insulina: el factor de desarrollo de insulina (IGF-I), por lo que por esta vía también contribuye a reducir la hiperinsulinemia.


  • Tanto el café entero como el descafeinado reducen los niveles del péptido C plasmático, un reconocido marcador de secreción insulínica, por lo tanto, tenderán a reducir las concentraciones de esta última. (14)


  • El café se asocia con un incremento de los niveles de la proteína o globulina de unión a hormonas sexuales (SHBG), que al unirse o atrapar a los estrógenos, acaba reduciendo su nivel plasmático. Precisamente la insulina hace todo lo contrario, por lo que de esta forma una hormona, la insulina, contribuye a aumentar las concentraciones de otra, el estradiol. (15)


Además de la cafeína el café tiene otros múltiples compuestos que pueden exhibir propiedades antitumorales. Así sucede con los diterpenos, cafestol y kawheol, que han mostrado capacidad para inhibir el efecto de carcinógenos tan potentes como los hidrocarburos aromáticos policíclicos, como el benzopireno. (16) Además, el ácido clorogénico exhibe grandes propiedades antioxidantes y una relevante capacidad para incrementar la sensibilidad de la insulina.


En fin, toca ya concluir este tema, en el que volvemos a apreciar una loable capacidad del café: reducir sensiblemente el riesgo del tumor ginecológico más frecuente, el del endometrio o mucosa del cuerpo del útero. Un motivo más para disfrutar  de esta saludable infusión.


Dr. Félix Martín Santos


BIBLIOGRAFÍA



1 Endometrial Cancer 2013 Report; Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Endometrial Cancer”. American Institute for Cancer Research/ World Cancer Research Fund. Continuous Update Project (CUP).


2 Ferlay J, Shin HR, Bray F et al. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr 2010.


3 European Code Against Cancer: 12 ways to reduce your cancer risk.  International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. October 2014.


4 Calle EE and Kaaks R. Overweight, obesity and cancer: epidemiological evidence and proposed mechanisms. Nat Rev Cancer, 2004; 4: 579-91.


5 Coffee consumption and risk of endometrial cancer: a prospective study in Japan. Shimazu T, Inoue M, Sasazuki S, Iwasaki M, Kurahashi N, Yamaji T, Tsugane S; JPHC Study Group Members of the Japan Public Health Center-based Prospective Study. Int J Cancer. 2008 Nov 15;123(10):2406-10. doi: 10.1002/ijc.23760.


6 A prospective investigation of coffee drinking and endometrial cancer incidence   Marc J. Gunter Jennifer A. Schaub,Xiaonan Xue, Neal D. Freedman, Mia M. Gaudet, Thomas E. Rohan,  Albert R.Hollenbeck and Rashmi Sinha.   International Journal of Cancer.  Volume 131, Issue 4, pages E530–E536, 15 August 2012


7 Bravi F. et al. Coffee drinking and endometrial cancer risk: a meta-analysis of observational studies.Am J Obstet Gynecol 200, 130–135, (2009).10.1016/j.ajog.2008.10.032.


8 Yu X., Bao Z., Zou J. & Dong J. Coffee consumption and risk of cancers: a meta-analysis of cohort studies. BMC Cancer 11, 96, (2011).10.1186/1471-2407-11-96.


9 Je Y. & Giovannucci E. Coffee consumption and risk of endometrial cancer: findings from a large up-to-date meta-analysis. Int J cancer. 131, 1700–1710, (2012).10.1002/ijc.27408


10 Wu W. et al. Tea and coffee and risk of endometrial cancer: cohort study and meta-analysis. Am J Clin Nutr 101, 570–578, (2015).10.3945/ajcn.113.081836


11 Coffee consumption and risk of endometrial cancer: a dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. Sci Rep. 2015; 5: 13410. Published online 2015 August 25. doi: 10.1038/srep13410 Quan Zhou, Mei-Ling Luo, Hui Li, Min Li, and Jian-Guo Zhou


12  Arnlov J, Vessby B, Riserus U. Coffee consumption and insulin sensitivity. JAMA. 2004;291:1199–201.


13 Wu T, Willett WC, Hankinson SE, Giovannucci E. Caffeinated coffee, decaffeinated coffee, and caffeine in relation to plasma C-peptide levels, a marker of insulin secretion, in U.S. women. Diabetes Care.2005;28:1390–6.


14 Wu, T, Willett, W.C., Hankinson, S.E & Giovannucci, E. Caffeinated coffee, decaffeinated coffee, and caffeine in relation to plasma C-peptide levels, a marker of insulin secretion, in U.S. women. Diabetes Care 28, 1390-1396 (2005).


15 Ferrini RL, Barrett-Connor E. Caffeine intake and endogenous sex steroid levels in postmenopausal women. The Rancho Bernardo Study. Am J Epidemiol. 1996;144:642–4.


16 Cavin C, Holzhaeuser D, Scharf G, Constable A, Huber WW, Schilter B. Cafestol and kahweol, two coffee specific diterpenes with anticarcinogenic activity. Food Chem Toxicol. 2002;40:1155–63.


17 Coffee Decreases the Risk of Endometrial Cancer: A Dose–Response Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies.  Alessandra Lafranconi, Agnieszka Micek, Fabio Galvano, Sabrina Rossetti, Lino Del Pup, Massimiliano Berretta, and Gaetano Facchini  Nutrients. 2017 Nov; 9(11): 1223.



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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