Cigarrillos electrónicos: Hallazgos científicos actuales

Todo el mundo entiende que la venta y distribución de un medicamento o producto terapéutico nuevo debe ir forzosamente precedida de una exhaustiva investigación científica que demuestre su seguridad, efectividad y relación riesgo-beneficio. 

Por ello, resulta sorprendente la fácil distribución de los cigarrillos electrónicos como recurso terapéutico para dejar de fumar sin haber demostrado todavía ninguno de los tres requisitos anteriores.


1. ¿EN QUÉ CONSISTE UN CIGARRILLO ELECTRÓNICO?


Es un dispositivo que usualmente adopta la forma de un cigarrillo que mediante un procedimiento de calentamiento electrónico, sin combustión, produce y libera vapor de nicotina. Aparecieron en China en el año 2003, expandiéndose desde entonces por todo el mundo los consumidores de este producto; los denominados “vapeadores”.


El Eurobarómetro Especial de 2012, revela que un 7% de los ciudadanos de la Unión Europea manifiestan haber probado estos dispositivos, con un 1% que se declaraban consumidores habituales. En España, un 5% los habían probado y un 1% los consumían regularmente.


Estos aparatos habitualmente se emplean para inhalar nicotina, aunque también sirven para inhalar cualquier otra droga, como está sucediendo últimamente con la frecuente vaporización de cannabis en algunos entornos.


El diseño de estos dispositivos ha ido evolucionando a lo largo de los años. Hasta el 2009 se fabricaron los de primera generación, constituidos por tres elementos: el cartucho, la batería y el atomizador. El ensamblaje de los tres adoptaba la forma de un cigarrillo. El cartucho estaba cargado por líquido, que comúnmente contenía propilenglicol, glicerina y, con frecuencia, nicotina. En el momento en que la persona empieza a “vapear” la batería empieza a funcionar, a fin de calentar el atomizador que acaba convirtiendo el líquido que recibe en vapor, el cual inhalará el consumidor.


A partir de 2009 empezaron a construirse los de segunda generación, los cuales tienen una batería más duradera y un cartucho que puede ser cargado con un líquido, de venta independiente y que se almacena en pequeños contenedores. Las dosis de nicotina del líquido pueden ser variables. Estos cigarrillos electrónicos se parecen más a una pluma que a un cigarrillo.


Los últimos en aparecer, los de tercera generación, pueden ser modificados por el consumidor según sus preferencias. Es muy común que el consumidor modifique la fuerza de la batería, con el propósito de generar un vapor que al ser inhalado ofrezca diferentes sensaciones en la garganta. Por otra parte, el atomizador está incluido dentro del cartucho, lo que mejora la eficacia del calentamiento del líquido.                   


2. EFECTOS EN LA SALUD


Para analizar la seguridad de estos productos es muy importante analizar los potenciales efectos en la salud tanto de los ingredientes propios de estos cigarrillos electrónicos como los producidos en el curso del calentamiento de dicho líquido y que se liberan con el vapor. Además, también es importante analizar los posibles efectos en caso de exposición pasiva al vapor de los mismos.


2.1. Potenciales efectos nocivos de los ingredientes


El líquido de los cartuchos de estos dispositivos electrónicos contiene las siguientes sustancias químicas: glicerina, propilenglicol, nicotina- habitualmente entre 6 y 26 mg-, saborizantes (menta, chocolate, regaliz, frutas, canela, etc.) y otros aditivos.


A la luz de los datos científicos actuales en absoluto podemos considerar a estos cigarrillos como productos seguros e inocuos. Obviamente, los que poseen nicotina no dejan de tener un riesgo para la salud, pues esta sustancia es tóxica y adictiva. Sin embargo, los que carecen de ella, también pueden ser potencialmente tóxicos. En las siguientes líneas vamos a referir los procesos morbosos que han ido apareciendo con el uso de los mismos.


Los efectos inmediatos o a corto plazo ya han empezado a vislumbrarse. Así, en junio de 2012, Vardavas y colegas publicaron en Chest un artículo en el que constataron que a los cinco minutos de inhalar estos productos se observaba un incremento de la resistencia de las vías aéreas y una reducción de la concentración de óxido nítrico exhalado 1.  Estos son cambios similares a los observados tras la inhalación de humo de tabaco. Esto ha hecho cundir cierta alarma y que incluso algunos autores se aventuren a considerar a los cigarrillos electrónicos como potenciales causantes de daños irreversibles en la función pulmonar, como sucede con el tabaco 2. Evidentemente se requieren más estudios y más tiempo para conocer los efectos a largo plazo de estos productos. Es obvio que en enfermedades crónicas provocadas por factores causales que tienen un largo periodo de inducción, a veces más de 20 años, como la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o los temibles tumores malignos, sólo acabará por confirmarse tal relación causal a la conclusión de ese largo periodo. Ahora, yo me pregunto si realmente estamos dispuestos a correr tanto riesgo.


Vamos a especificar el impacto sobre la salud de cada uno de los ingredientes del líquido de estos cigarrillos electrónicos.


·         Propilenglicol: A pesar de que su utilización se ha considerado segura para el consumo oral, su utilización por vía inhalada puede que no sea tan segura. Por de pronto, ya hay algún estudio que ha demostrado que la inhalación de esta sustancia a dosis de 309 mg/m3 durante más de un minuto puede provocar irritación en ojos, garganta y vías aérea3. Por otra parte, la exposición a largo plazo al propilenglicol se ha asociado con un sensible incremento de riesgo de asma en niños 4.  Además, las personas expuestas frecuentemente a la niebla artificial -uno de sus principales componentes es el propilenglicol-  son más proclives a sufrir irritación de garganta y de las vías respiratorias 5.


·         Glicerina: También es considerada segura por ingesta oral, aunque eso no garantiza su seguridad cuando entra por vía inhalada. Así, ya han aparecido dos casos de neumonía lipoidea provocada por la inhalación de vapor con glicerina de estos cigarrillos electrónicos: el primero, en una mujer norteamericana de 42 años, publicado en Chest en 2012 6; el segundo, apareció en España, marzo 2014, en un gallego de 50 años, que simultaneaba los cigarrillos electrónicos con los convencionales, diagnosticado y tratado en el Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC). En ambos casos el procedimiento científico para establecer el diagnóstico ha sido impecable y de una rigurosidad científica digna de encomio. Pues bien, en nuestro querido país se han mostrado muy beligerantes grupos netamente interesados con este lucrativo negocio, como sucede con la Asociación Nacional Española de Vapeadores (ANEV), que agrupa a un total de 11 fabricantes de cigarrillos electrónicos. Su presidente, Pedro Cátedra, primero, se ha mostrado muy escéptico con el diagnóstico del caso y, luego, considera que, en caso de ser cierto, es poco representativo, pues son millones de personas las que consumen estos cigarrillos. ¡Penoso!


·         Nicotina: Se ha comprobado que la concentración sanguínea de nicotina aumenta cuando se utilizan cigarrillos electrónicos que la contienen. Parece que la liberación de este gran tóxico por estos dispositivos electrónicos es más lenta y a menor concentración que la observada con los cigarrillos convencionales. Aunque también se ha visto que algunos “vapeadores” han conseguido tanta destreza como para optimizar la inhalación de nicotina hasta valores realmente altos.


La nicotina es muy tóxica, tanto que basta con dosis de 50 mg para causar la muerte de un adulto y con 6 mg en niños. Pues bien, los líquidos de estos cigarrillos electrónicos suelen tener concentraciones de 6 a 26 mg por mililitro. Aunque en algunos dispositivos se han constatado concentraciones superiores a los 36 miligramos por mililitro, lo que implica un riesgo importante para los niños en caso de que la ingieran accidentalmente 7


Una gran fuente de preocupación es la capacidad de generar dependencia física por la nicotina inhalada con estos dispositivos. Se teme que llegue al cerebro con mucha rapidez, aunque no tanto como la observada en la inhalación de los cigarrillos convencionales: 8 a 10 segundos. Sin embargo, no deja de ser una vía rápida de absorción, mucho más que la cutánea y la oral de los chicles o comprimidos. Por ello, la OMS insiste en que los cigarrillos electrónicos mantienen o pueden generar un trastorno adictivo (WHO 2013).


 A la comunidad científica internacional y, por supuesto, nacional preocupa mucho la posibilidad de mantener e incluso aumentar la dependencia gestual, e incluso, la psicosocial, por estos dispositivos electrónicos que en todo momento simulan el acto de fumar de los cigarrillos electrónicos.

   

2.2  Posibles efectos cancerígenos de los productos resultantes del calentamiento del líquido


El vapor vehicula los productos químicos que resultan del calentamiento del líquido original de los cartuchos. Entre ellos son muy relevantes los siguientes: acetaldehído, formaldehído y acroleína. Estos dos últimos se forman como consecuencia del calentamiento de la glicerina.


También se ha detectado en el vapor metales como níquel, cromo y plomo. Se piensa que se forman a partir de los atomizadores. Llama la atención que los niveles de níquel detectados en este vapor superan a los encontrados en el humo de los cigarrillos convencionales 8.


Todas estas sustancias han sido clasificadas como cancerígenas por la International Agency for Research on Cancer, sin determinar un umbral de seguridad para su consumo. En consecuencia, no puede excluirse que el empleo de los cigarrillos electrónicos pueda incrementar el riesgo de cáncer, incluso en el caso de aparecer en pequeñas dosis.


2.3 Exposición pasiva al vapor de los cigarrillos electrónicos


Tras comprobar que el fumador pasivo de los clásicos cigarrillos puede enfermar y morir por enfermedades atribuibles a la inhalación involuntaria del humo de tabaco (EPOC, cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica), la gente es más proclive a alarmarse ante la posibilidad de enfermar por inhalar involuntaria y pasivamente las partículas volátiles contenidas en el vapor de los cigarrillos electrónicos.  ¿Existe realmente riesgo de enfermar en estos casos?


Las evidencias científicas actuales invitan a la precaución y, por tanto, a eludir la figura del fumador pasivo. Efectivamente, si varias personas “vapean” en un espacio cerrado es muy probable que contaminen el aire por simple acumulación de las sustancias químicas emitidas. Las más relevantes son el propilenglicol y la nicotina, así como partículas líquidas inferiores a 2,5 micras de diámetro (PM2,5 ). Aunque tales partículas parecen hallarse en concentraciones sensiblemente menores que en el ambiente del fumador pasivo de tabaco convencional, pueden penetrar profundamente en el árbol traqueobronquial y pulmones. En consecuencia, no pueden excluirse los efectos tóxicos en la salud de los fumadores pasivos del vapor de los cigarrillos electrónicos.


Los investigadores que han estudiado los componentes del vapor generado por los cigarrillos electrónicos han encontrado, además de los mencionadas anteriormente, formaldehido, benzopireno, compuestos orgánicos volátiles y metales. Entre éstos, cuatro se hallaron en concentraciones mayores que en los cigarrillos clásicos (sodio, hierro, aluminio y níquel); cinco, en similar concentración (cobre, magnesio, plomo, cromo y manganeso) y dos en concentraciones menores (potasio y zinc). ¡Ojo! El níquel y el cromo son inequívocamente carcinógenos y el plomo parece serlo 9.


Estos argumentos son los que propician un temor fundado a la exposición pasiva al vapor de estos cigarrillos, especialmente cuando estamos en un espacio cerrado con varios “vapeadores”.

   

3.  EFECTIVIDAD DE LOS CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS PARA DEJAR DE FUMAR


La efectividad de estos cigarrillos para dejar de fumar no se ha podido demostrar.


Para la gente interesada en los estudios que evalúan la efectividad de los cigarrillos electrónicos como ayuda para conseguir la abstinencia tabáquica les aconsejo que lean la magnífica revisión sobre el tema elaborada por el Grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo y del área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. También es de bastante calidad la reciente revisión efectuada por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad español, titulada “Cigarrillos electrónicos: situación actual, evidencia disponible y regulación”.


Ambas revisiones llegan a la misma conclusión: los estudios efectuados son insuficientes para evidenciar la efectividad de estos productos para el cese del consumo de tabaco debido al deficiente diseño del estudio, a una muestra no representativa o a los conflictos de interés de algunos de los autores.


Finalmente, la OMS, en su informe de julio de 2013, afirma “que no se ha demostrado científicamente que los cigarrillos electrónicos puedan ser una ayuda en el proceso de cese tabáquico”. Un año más tarde no se ha avanzado nada al respecto.


En el caso de que estudios de calidad científica contrastada demostraran que estos dispositivos son útiles para el cese tabáquico, lo adecuado sería regularlos como medicamentos, algo a lo que se oponen sistemáticamente las compañías comercializadoras de los mismos.


De todas formas es bueno recordar a los fumadores que existen excelentes medicamentos para conseguir la abstinencia tabáquica, como el bupropion y la vareniclina. Además, el tratamiento sustitutivo con nicotina, mediante parches, chicles o comprimidos, también ha demostrado, de una forma segura y efectiva, su capacidad para neutralizar y paliar el síndrome de abstinencia a la nicotina y a aliviar el deseo compulsivo de fumar (dependencia psicológica).

    

4. REGULACIÓN DE LOS CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS


Representantes de la Organización Mundial de la salud (OMS) en abril de 2014 propusieron que los cigarrillos electrónicos sean considerados como un problema estratégico de salud pública, de igual manera que las labores de tabaco convencionales. El director de la Iniciativa sin Tabaco de la OMS (Tobaco Free Initiative), Armando Perruga, ha afirmado “que todavía no existe una evidencia científica ni información suficiente sobre los peligros a largo plazo de este tipo de ciagarrillos, pero está demostrado que contienen sustancias tóxicas y cancerígenas iguales a las del tabaco”.


Este alto representante de la OMS afirma que las futuras regulaciones deben seguir cuatro objetivos legislativos: evitar la promoción y el inicio del uso de cigarrillos electrónicos entre los no fumadores; minimizar el riesgo de usuarios y no usuarios, reduciendo al mínimo las sustancias tóxicas de los cigarrillos; impedir que estos cigarros se asocien a reclamos de salud no probados; y prevenir que los cigarros electrónicos debiliten los esfuerzos hechos para el control del tabaco, regulando estrictamente la publicidad sobre el tema y conservando los espacios sin humo.


El día 26 de agosto de este año, se publicó otro informe de la OMS sobre este tema. Su propuesta fue inequívoca: los cigarrillos electrónicos deben tratarse igual que los cigarrillos convencionales. En consecuencia, deben regularse estrictamente en todo el mundo, tanto como para prohibir su empleo en establecimientos cerrados, la venta a menores y limitar seriamente su publicidad. También aconsejan prohibir los aromatizantes.

   

REGULACIÓN EN ESPAÑA


En nuestro país, en marzo de 2014 se modificó la Ley de Defensa de los Consumidores, a fin de regular estos cigarros electrónicos. Básicamente, esta modificación legislativa prohíbe la venta de estos productos a menores; prohíbe el empleo de estos dispositivos electrónicos en centros docentes y sanitarios, edificios de la Administración, transporte público y parques infantiles; prohíbe la publicidad en medios audiovisuales en el horario infantil (de 16 a 20 horas), en lugares frecuentados principalmente por menores de 18 años y en los cines cuando se proyecten películas destinadas a menores de 18 años.


La respuesta por parte de la Organización Médico Colegial (OMC) y el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) ha sido contundente: la regulación de los cigarrillos electrónicos debe equipararse a la de los cigarros convencionales en los espacios de utilización, en la promoción y publicidad y en la fiscalidad, según la ley del tabaco 42/2010. A esta declaración (5 de marzo de 2014) se han adherido 37 sociedades Científicas y asociaciones ciudadanas y de consumidores.


Consideran un grave error permitir “vapear” en el sector del ocio y de la hostelería, pues existe un riesgo de enfermar para los trabajadores del sector y un gran retroceso en los avances de salud pública de la última década por su similitud con la imagen de fumar, con un efecto negativo de “renormalizar” dicha conducta, con especiales efectos negativos sobre adolescentes y jóvenes.


También consideran que la publicidad de estos nuevos dispositivos debe restringirse al máximo, esto es, debe ser igual que la de los cigarros convencionales, ya que la nicotina administrada por vía inhalada es una sustancia altamente adictiva y potencialmente tóxica.


Finalmente, proponen que la fiscalidad de estos cigarrillos electrónicos sea igual de impositiva que la de los cigarrillos convencionales, pues se trata de un producto igual de adictivo. Se ha comprobado que tanto los impuestos como los precios altos tienen un efecto de limitación del consumo, especialmente en la población juvenil. Respaldan esta afirmación con la constatación de estudios recientes que alertan de que el cigarrillo electrónico es la nueva puerta de entrada de los adolescentes y jóvenes al consumo de cigarros convencionales.


En fin, quiero concluir este candente tema citando la última recomendación del CNPT: “Mientras no se disponga de más evidencia científica, los profesionales de la salud deben desaconsejar el uso de los cigarrillos electrónicos entre sus pacientes sean o no fumadores”.


                                                    Dr. Félix Martín Santos

                                                             Neumólogo



BIBLIOGRAFÍA


1 Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, Evangelopoulou V, Connolly GN, Behakris PK, Short-term pulmonary effects of using an electronic cigarette: impacto n respiratory flow resistance, impedance, and exhaled nitric oxide. Chest. 2012 Jun; 141 (6): 400-6


2 Avdalovic MV, Murin S. Electronic cigarettes: no  such thing as a free lunch… Or puff. Chest. 2012 JUn 141 (6): 1371-2


3 Wieslander  G, Norbäck D, Lindgren T. Experimental exposure to propylene glycol mist in aviation emergency training: acute ocular and respiratory effects. Occup Environ Med. 2001 oct, 58 (10): 649-55


4 Choi H, Schmidbauer N, Sundell J, hasselgren M, Spengler J, Bornehag CG. Common household chemicals and the allergy risks in pre-school age children. PLoS One. 2010 5: el 3423.


5 Moline JM, Golden AL, Highland JH, Wilmarth KR, Kao AS. Health effects evaluation of theatrical smoke haze and pyrotechnics. Disponible en www.actasafe.ca/wp-content/uploads/.../chap 1-6. pdf


6 Mc Cauley L, Markin C, Hosmer D. An unexpected consequence of electronic cigarette use. Chest. 2012, 141: 1110-13


7 Cameron JM; Howel DN, White JR, Andrenyak DM, Layton ME, Rolt JM. Variable and potentially fatal amounts of nicotine in e-cigarette nicotine solutions. Tob control. 2013. Feb. 13


8 Williams M, Villarreal A, Bozhilov K, Lin S, Talbot P, . metal and silicate particles including nanoparticles are present in electronic cigarette cartomizer fluid and aerosol. PLoS One 2013; 8 (3): e 57987


9 International Agency for Research on Cancer (IARC 2013). Agents classified by the IARC Monographs. Volumes 1-108 Last update 16 july 2013,. Disponible en http://monographs.iarc.fr/ENG/ Classification/index php.



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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