Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE): Prevención con Dieta Mediterránea

Hallazgos científicos recientes están revelando que la Dieta Mediterránea une a sus grandes virtudes la de reducir el riesgo de desarrollar la primera causa de ceguera en adultos: la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE).

Concepto


La DMAE es una enfermedad degenerativa de carácter progresivo que afecta a la zona de máxima agudeza visual de la retina, la mácula lútea, responsable de la visión central y especializada en la captación  de finos detalles, como los necesarios para la lectura y para reconocer la fisonomía de una persona.

Al conservar sólo la visión periférica, el grado de invalidez alcanzado por el paciente, en las formas avanzadas, es de tal intensidad como para representar la primera causa de ceguera en el mundo occidental a partir de los 55 años de edad. (1,3)  En tales circunstancias se llega a observar un franco deterioro de la calidad de vida que afecta desfavorablemente a la salud en su triple dimensión: física, mental y social. (4)   

 

Actualmente, desde el 2013,  se clasifica la DMAE en tres estadios de severidad: precoz, intermedia y avanzada. Usualmente, se observa una progresión de la enfermedad, desde estadios asintomáticos, como los dos primeros, hasta el estadio avanzado, que puede conducir a ceguera irreversible. En este último estadio, el de máximo  deterioro, se incluyen las antiguas formas atrófica (o seca) y hemorrágica (exudativa o húmeda). (5)

 

La frecuencia de esta enfermedad es realmente preocupante, como reflejaron investigadores de Singapur (Wong Wl y colegas) en su publicación de febrero del 2014 (Lancet Glob Health), tras revisar exhaustivamente 39 estudios de base poblacional  procedentes de todas las regiones del mundo: proporción de prevalencia del 8,7%, en personas de 45 a 85 años. (6)

 

Además, es muy probable que  la tasa de incidencia y la citada proporción de prevalencia se incrementen sustancialmente en los próximos años, a tenor del envejecimiento progresivo de la población, que ha llevado a algunos investigadores a predecir que para el 2020 aumentará en un 50% el porcentaje de gente mayor de 65 años. (1)

 

Marcadores y factores de riesgo

 

En la DMAE se reconocen dos marcadores de riesgo, la edad y la predisposición genética, no modificables epidemiológicamente por la acción humana, y una serie de factores de riesgo, modificables favorablemente mediante estrategias de educación para la salud, entre los que destaca el tabaquismo activo, seguido a distancia por otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensión arterial, dietas ricas en grasas saturadas y la diabetes tipo dos. Además, en los últimos años está cobrando una gran relevancia otro factor de riesgo: dietas pobres en antioxidantes y cinc, con el subsiguiente descenso de su concentración en sangre.

 

a. El envejecimiento

 

A medida que envejecemos  aumenta la probabilidad de que en ciertas capas de nuestra retina (epitelio pigmentario y la membrana de Bruch) empiecen a depositarse una serie de detritus acelulares, que aparecen como puntos amarillentos en la mácula y en áreas periféricas de la retina, a los que denominamos drusas, identificables por el oftalmólogo con la visión del fondo del ojo (con microscopios oculares como lámpara de hendidura junto a lentes de aumento específicas).

 

Cuando tales depósitos son pequeños ( ≤ 63 micras) reciben la denominación de drupas y no se consideran patológicos, sino cambios propios del envejecimiento, visibles en algunas personas. Sin embargo, cuando estos residuos retinianos alcanzan un tamaño mayor entran en el terreno de lo patológico. Efectivamente, la nueva clasificación de la DMAE considera patológicas las drusas medianas (>63 y ≤125 µm) y las grandes (>125 µm), a las que se suman  alteraciones del epitelio pigmentario (hipo o hipergpigmentación), 3 como puede verse en la tabla anexa.

 

    

Clasificación DMAE

                                          Definición

DMAE precoz

Drusas medianas, >63 µm y ≤125 µm, y ausencia de alteraciones pigmentarias  relacionadas con DMAE

DMAE intermedia

Drusas grandes, >125 µm, y/ o cualquier alteración pigmentaria relacionada con DMAE

DMAE avanzada

DMAE neovascular o cualquier atrofia geográfica

 

Cuando el pronóstico realmente se ensombrece es en la  DMAE avanzada, pues la mayor parte de los pacientes que llegan a esta temible fase experimentan una severa pérdida de la agudeza visual en el primer año, sobre todo, en los primeros tres a seis meses. Tanto es así que en nuestro país, España, es responsable del 55% de los casos de ceguera, según datos fiables de la Sociedad Española de Retina y Vítreo. (7)  Además, cuando un ojo resulta afectado de DMAE neovascular (exudativa) se incrementa mucho el riesgo de extenderse al otro ojo, más de un 40%. (8)

 

Pero ¿existe algún sistema que permita predecir el riesgo de progresión a formas avanzadas de DMAE?

 

En una de las publicaciones de los responsables de uno de los estudios experimentales de mayor calidad y rigor científico sobre este tema, el AREDS (Age-Related Eye Disease Study), se estableció el riesgo de progresión a formas avanzadas de esta enfermedad, merced a la observación de las lesiones apreciadas en las fotografías estereoscópicas retinianas de más de 3.000 participantes. De esta forma, las alteraciones que podrían predecir el riesgo de avance, según su criterio, fueron dos: drusas grandes (>125 µm y como mínimo presencia de una) y presencia de alteraciones pigmentarias. Pues bien, cuando con estas premisas procedieron a valorar cada ojo, comprobaron que el riesgo de progresión, durante cinco años, desde formas precoces e intermedias hasta las formas avanzadas de DMAE fue como sigue: 0,5% cuando no se observa ninguna de estas lesiones en ambos ojos; del 3% cuando aparece una de estas lesiones en un ojo; del 12% cuando aparecen dos de tales lesiones (en un ojo o repartidas en los dos); 25% cuando se aprecian tres de las citadas lesiones; y del 50% cuando aparecen las cuatro lesiones, esto es, las dos en cada ojo. (9)

 

Por todo ello se considera prioritario efectuar un diagnóstico precoz de esta enfermedad, a fin de intentar un tratamiento que pueda prevenir la aparición de las formas avanzadas (prevención secundaria). Para ello es crucial analizar bien la agudeza visual de los pacientes junto a una rigurosa exploración del fondo de ojo, tarea que corresponde a los oftalmólogos. Bien cierto es que lo que resulta más rentable es la instauración de medidas de prevención primaria, esto es, las que intentan evitar que aparezca el primer signo de esta enfermedad, o sea, sus formas más precoces (drusas con un tamaño superior a 63 micras); en definitiva, las que reducen la tasa de incidencia, los casos nuevos.

 

b. Predisposición genética

 

Son varias las líneas de investigación que han revelado la vinculación entre ciertas anomalías o polimorfismos genéticos y el desarrollo de DMAE.(10-13)  Entre los más influyentes están los siguientes: FB, ARMS2, CFH, C3, C2, CFHR4, CFHR5 y F13B. Aunque de todos ellos, el que parece establecer una mayor relación causa efecto es el polimorfismo CFH Y402H. (12)

 

Me estoy refiriendo a una alteración del gen del factor H del Complemento (CFH), consistente en el cambio de una base nitrogenada por otra: timina (T) por citosina (CC). Así, los portadores de la variante anómala, la C, tanto en homocigotos (CC) como en heterocigotos (CT) presentan un riesgo elevado de sufrir DMAE. Sin embargo, los homocigotos de la variante normal (TT), cuyos dos alelos del gen Y402H codifican la misma información genética, la de sintetizar la timina, no tienen ningún riesgo de desarrollar esta enfermedad.

 

La proporción de portadores de este polimorfismo no es baladí: el 39% de sujetos de raza blanca, 31% de raza negra y 7% de asiáticos. Tal predisposición genética hace más proclive a desarrollar la enfermedad a las personas que reúnen varios de los factores de riesgo, antes mencionados y que luego analizaremos más detenidamente.

 

Actualmente existen pruebas que evalúan la presencia de los polimorfismos genéticos, antes mencionados, que unido a otros factores de riesgo nos permiten aventurarnos en la resbaladiza senda de la predicción del riesgo de desarrollar esta importante causa de ceguera.

 

Llegado a este punto, bueno es que digamos que cuando el Complemento se activa fisiológicamente nos protege de múltiples agresiones orgánicas, en tanto, que si su activación es desmesurada y prolongada nos perjudica seriamente, al causar inflamación y destrucción mantenida de los tejidos en los que opera patológicamente, en este caso, la mácula lútea de la retina.

 

c. Tabaquismo activo

 

El tabaquismo activo representa el factor medioambiental y adquirido más importante vinculado con esta enfermedad, siendo diversos los estudios epidemiológicos que han mostrado cómo los fumadores experimentan un gran riesgo tanto de desarrollar esta patología cuanto de incrementar su avance o progresión. (14-16)   

 

Si ya de por sí los fumadores activos tienen un notable riesgo de desarrollar esta enfermedad con respecto a los no fumadores (riesgo relativo 2,4 veces mayor), cuando, además, son homocigotos para el polimorfismo CFH Y402H, aumenta su riesgo hasta ser 34 veces mayor. (14)

 

Es evidente que la primera causa de muerte evitable en el mundo desarrollado, el tabaquismo activo, se comporta como un asesino capaz de matar y hacer sufrir al ser humano por múltiples y variados mecanismos, incluso causando ceguera al propiciar el desarrollo de la enfermedad protagonista de este contenido.

 

d. Dieta pobre en antioxidantes y cinc

 

De entre los otros factores de riesgo, muchos de los cuales incrementan también el riesgo de enfermedades cardiovasculares, el que últimamente está cobrando un gran protagonismo es el derivado de una dieta pobre en antioxidantes y cinc. De lo cual puede colegirse la necesidad de frenar los fenómenos oxidativos e inflamatorios de la mácula lútea mediante la aportación de antioxidantes, especialmente los incorporados con dietas ricas en los mismos como la Dieta Mediterránea.

 

Prevención  de la DMAE

 

Los estilos de vida recomendables para prevenir el riesgo de desarrollar esta enfermedad son los mismos que se recomiendan en las formas precoces e intermedias, con objeto de prevenir la progresión a las formas graves avanzadas, como la forma atrófica, donde se pierde lenta pero inexorablemente la agudeza visual, y la forma neovascular, en donde la pérdida de la agudeza visual es más rápida, casi súbita.

 

De entrada, lo recomendable es dejar de fumar, mejorar la dieta y practicar actividad física aeróbica. De ello hablaremos en las siguientes líneas.

 

1. Reducir la tasa de incidencia y la proporción de prevalencia de tabaquismo activo

 

Se trata de que el no fumador mantenga su saludable posición y que el fumador activo se despida cuanto antes del tabaco. Cualquier estrategia efectiva y segura que logre cumplir tales objetivos es más que deseable, desde buenas técnicas de educación para la salud hasta ciertas pautas medicamentosas (bupropion, vareniclina…), entre otras posibles estrategias.

 

Es indudable que para un fumador activo la mejor inversión en salud es dejar de fumar, incluso para prevenir la DMAE o, en su defecto, contribuir a evitar su progresión a las formas graves de la misma.

 

2. Practicar actividad física aeróbica regular.

 

En los últimos años se están publicando  diversos  estudios epidemiológicos que están comprobando que la práctica regular de ejercicio físico aeróbico se asocia a una reducción del riesgo de DMAE.(17-20) Su análisis será motivo de otro artículo de este blog.

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Panaché de verduras con huevo, ricos en luteina y zeaxantina. Cortesía restaurante la Fábrica (Burgos)


3 Mejorar la dieta mediante el consumo regular de Dieta Mediterránea

     

Existen estudios epidemiológicos que han demostrado que una dieta rica en carnes rojas (21) y en ácidos grasos trans (22) se asocia con un significativo incremento del riesgo de desarrollar DMAE. Sin embargo, múltiples estudios epidemiológicos están revelando que un alto consumo de pescado, (22-26) frutos secos, (22) luteína y zeaxantina, carotenoides abundantes en verduras (de hoja o inflorescencias verdes como el brócoli) y en la yema del huevo, (26-32)  y ácidos grasos Omega-3 (poliinsaturados de cadena larga como el ácido docoxahexanoico y eicosapentanoico), abundantes en el pescado azul, se asocia con una notable reducción del riesgo de desarrollar DMAE. (22-26, 33-38)


Es fácil entender que cualquier modelo dietético engloba y combina una serie de alimentos de naturaleza diferente, cuyos efectos saludables o perjudiciales pueden potenciarse, neutralizarse o mitigarse. En el caso que nos ocupa, el de la prevención de la DMAE, acabamos de referir un grupo de alimentos y nutrientes que reducen el riesgo de la misma (verduras, pescado, frutos secos, luteína, zeaxantina y ácidos grasos Omega 3) o, al contrario, lo aumentan (carnes rojas y ácidos grasos trans). Pues bien, la Dieta Mediterránea (DM) es un modelo dietético que incluye alimentos del primer grupo, el que realmente reduce el riesgo de desarrollar esta gran causa de ceguera.


En las siguientes líneas vamos a analizar los estudios epidemiológicos que han valorado la relación entre la DM y la enfermedad protagonista de este contenido. Aunque antes recordaremos el concepto de DM.


¿Qué caracteriza a la Dieta Mediterránea?


Si nos centramos en los alimentos que la constituyen recordaré que lo más destacable es la abundancia de productos vegetales, como hortalizas, legumbres, pan, pasta, arroz, verduras, frutas y frutos secos; el empleo de aceite de oliva como  fuente fundamental de grasa; un consumo moderado de pescado, marisco, aves de corral, productos lácteos y huevos; el consumo de pequeñas cantidades de carnes rojas (las procedentes del ganado porcino, bovino, caprino y ovino) así como cantidades muy moderadas de vino tinto, habitualmente consumido en el curso de las comidas.


Su efecto saludable no se debe sólo a que sea una dieta equilibrada, variada y con una adecuada incorporación de macronutrientes sino también a los beneficios derivados de su alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y poliinsaturados, su bajo contenido en ácidos grasos saturados y, sobre todo, a su gran riqueza en antioxidantes, como el  oleocantal, derivado del aceite de oliva virgen extra y descubierto en 2005 por Beauchamp y colegas, la oleuropeína, el hydroxytyrosol y lignanos.


Tanta es la bondad y calidad de esta dieta como para que el 16 de noviembre de 2010, el Comité Intergubernamental de la UNESCO para la Salvaguardia del Patrimonio Cultural Inmaterial, en la reunión celebrada en Nairobi (Kenia), acordó inscribir la Dieta Mediterránea en la Lista representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.


Vegetales, grandes protagonistas de la Dieta mediterránea. Cortesía Rafael Navarro


Estudios que valoran el efecto preventivo de DMAE ejercido por la Dieta Mediterránea


a. Estudio transversal que evalúa la asociación entre estilos de vida saludables (DM y ejercicio físico) y la DMAE


En abril del 2011 se publicó en una revista médica de gran rigor científico ( Arch. Ophthalmol.) un estudio transversal que reveló que un modelo dietético saludable, del estilo de la DM, y la práctica regular de actividad física aeróbica se asociaban con una menor proporción de prevalencia de DMAE incipiente (la precoz e intermedia actuales). (20)


Los responsables del trabajo (Mare y colegas) pertenecientes a las Universidades de Wisconsin (Madison) e Iowa y  al Centro Kaiser de Investigación en Salud (Portland), evaluaron a 1.313 mujeres, de 55 a 74 años de edad, incluidas en el Estudio de Carotenoides y Enfermedad Ocular en Relación con la Edad (CAREDS: Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study), subsidiario de otro gran estudio norteamericano (Women's Health Initiative Observational Study).


El modelo dietético lo evaluaron mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos estandarizado en tanto que para evaluar la severidad de la DMAE utilizaron fotografías estereoscópicas del fondo del ojo, efectuadas desde seis años antes.


En esencia, estos investigadores mostraron que las mujeres que seguían más fielmente la dieta saludable (quintil más alto) parecían beneficiarse con una reducción del 46% del riesgo de desarrollar la DMAE precoz (OR: 0,54; IC 95%: 0,33 a 0,88), con respecto a las que la consumían menos (quintil más bajo).


Además, comprobaron que las que practicaban más actividad física aeróbica (quintil más alto) tenían un 54% menos de riesgo de DMAE precoz, con respecto a las que hacían menos ejercicio.


b. La DM, susceptibilidad genética y freno de la progresión de DMAE: Estudio AREDS  del Instituto Nacional del Ojo  (Instituto Nacional de Salud de EEUU)


En octubre del 2015 se publicó en otra revista estadounidense de prestigio ( The American Journal of Clinical Nutrition) un estudio observacional prospectivo que tuvo como objetivo principal evaluar la asociación entre la adherencia a la Dieta Mediterránea (DM) y la susceptibilidad genética con la progresión a DMAED avanzada. (39)


Los responsables del trabajo, evaluaron y siguieron durante 13 años a una muestra de .2525 personas de ambos sexos, pertenecientes a un gran estudio experimental norteamericano, el AREDS (Age-Related Eye Disease Study). 


Llegado a este punto del tema, es preciso que  puntualicemos que el AREDS demostró, en su momento (2001), que el suplemento de antioxidantes (vitamina E, vitamina C y B-caroteno, cinc  y cobre) se asociaba a una reducción del 25% en el riesgo de progresión de la DMAE entre los participantes con mayor riesgo de avance de esta enfermedad. (40) La investigación fue meritoria porque fue el primer ensayo clínico efectuado en esta materia, aleatorizado y controlado con placebo, que siguió durante 6 años a 3.460 pacientes con DMAE distribuidos en cuatro grupos de severidad.


Años más tarde, en el 2013, publicaron un segundo estudio que reveló que la luteína y zeaxantina podían perfectamente sustituir al beta-caroteno, aunque no apreciaron igual eficacia con los ácidos omega-3. (41)


Volviendo al estudio actual, diremos que  los 2.525 participantes fueron objeto de una profunda evaluación de la susceptibilidad genética a la DMAE así como del grado de adherencia a la DM, además de controlar otras variables de confusión.


Pues bien, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión proporcional de Cox con análisis de múltiples variables, entre otros) y después de 13 años de seguimiento, observaron que una alta adherencia a la DM se asoció con un 25% de reducción del riesgo de progresión a DMAE avanzada, con respecto a una baja adherencia (RH: 0,75; IC 95%: 061-091), tanto en hombres como en mujeres.  Sin embargo, no todos respondieron igual de bien a la citada DM. Así sucedió con los sujetos que tenían mayor riesgo genético de desarrollar esta enfermedad, por ser homocigotos de la variante anómala del gen CFH Y402H, la que los dos alelos portan citosina en vez de timina (variante CC), dado que la progresión de la DMAE no se interrumpió a pesar de un buen consumo de alimentos propios de la DM. En cambio, los portadores del resto de variantes genéticas sí que respondieron favorablemente a esta saludable dieta.


Entre los alimentos analizados para puntuar el grado de adherencia a la DM, el consumo de pescado y de verduras fue el que se asoció con las mayores reducciones del riesgo. Quizá por ser los que poseían las mayores cantidades de ácidos omega-3 y de luteína y zeaxantina, los dos carotenoides que en la mácula lútea, donde se acumulan fisiológicamente, ejercen un gran efecto antioxidante.


Por otra parte, el beneficio derivado del alto consumo de alimentos de la DM se observó tanto en los pacientes que tomaban suplementos adicionales de antioxidantes y cinc como entre los que no los recibían.


Otros resultados de este estudio fueron concordantes con lo que ya se conocía, pues los que progresaron a formas avanzadas de DMAE tendían a tener más edad, mayor Índice de Masa Corporal (IMC) y antecedentes de tabaquismo activo.


Cuando analizaron los nutrientes y micronutrientes ingeridos, comprobaron que una alta adherencia a la DM  se asoció con una reducción significativa del consumo de  ácidos grasos saturados y con una ingesta mayor de ácidos omega-3, de luteína y zeaxantina, alfa y beta-caroteno, vitaminas B1 (tiamina), B-3 (niacina) B6 (pyridoxina), C y E.


“Nuestros resultados sugieren que una alta adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia con una reducción del riesgo de progresión a un estadio avanzado de Degeneración Macular Asociada a la Edad. Aunque esta asociación puede ser modificada por la variante genética CFH Y402H.  Así,  los sujetos con uno o dos alelos sin riesgo de DMAE ( CT, TT, respectivamente) que exhiban una alta adherencia a la Dieta Mediterránea tienen aproximadamente un tercio menos de riesgo de progresión que los que muestran una escasa adherencia a la citada dieta. No obstante, estas asociaciones entre la dieta y la genética requieren ser confirmadas por otros estudios. Un factor modificable y adquirible como una dieta saludable es crucial para prevenir esta enfermedad”, concluyen los responsables del estudio.


Moras de moral (Morus nigra). Agosto 2018. Linares de Riofrío (Salamanca)


c. Academia Americana de Oftalmología:  Una DM rica en fruta con antioxidantes podría reducir más de un tercio el riesgo de desarrollar la DMAE

  

En octubre del 2016, en el curso de la centésima vigésima reunión de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) se presentó un estudio portugués que reveló que una alta adherencia a la DM se asociaba con una reducción del 35 del riesgo de progresión al estadio avanzado de DMAE. (42) Veámoslo un poco.


Los investigadores pertenecientes a la Universidad de Coimbra  estudiaron una muestra de 883 personas de una edad igual o superior a 50 años, de las cuales 449 tenían DMAE en estadios precoces (asintomáticos)  mientras que 434 no tenían ningún signo de esta enfermedad, según mostró una exhaustiva exploración del fondo de ojo.


La dieta la evaluaron mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos, diseñado específicamente para puntuar los 9 grupos de alimentos claves de la DM, que le permitió otorgar una puntuación alta cuando se superaban los 6 puntos (6 a 9). Por otra parte, la evaluación ocular se efectuó midiendo la agudeza visual y explorando exhaustivamente el fondo de ojo, a fin de detectar cualquier signo de DMAE.


Los autores de este estudio transversal (Rufino Silva y colegas) comprobaron que el 50% de los participantes que no consumían una DM (puntuación inferior a 6) tenían signos de DMAE (precoz o intermedia), mientras que los que eran afines a este modelo dietético (6 a 9) sólo el 39% tenían signos de esta enfermedad, lo que indica que tenían un 35% menos de riesgo de desarrollar esta gran causa de ceguera,  desde sus estadios iniciales.


Estos investigadores también observaron que del conjunto de alimentos que constituyen la DM el que parecía reducir más el riesgo de DMAE correspondió a la fruta (cinco raciones diarias).


El café. además de cafeína, tiene potentes antioxidantes  como el ácido clorogénico, la quercetina, los fenilindanos y melanoidinas, que se obtienen durante el tueste


       Efecto protector de la cafeína y antioxidantes

      

Rufino Silva y colegas también utilizaron un programa informático para analizar  el consumo de micronutrientes de los participantes, basándose en lo contestado en el cuestionario. De esta forma, observaron que un mayor consumo de antioxidantes resultó protector frente a la DMAE, pues parecía prevenirla. En su cómputo de antioxidantes incluyeron la cafeína, junto al beta-caroteno y las vitaminas C y E.


Según ellos, este es el primer estudio epidemiológico que apunta un efecto preventivo de DMAE ejercido por la cafeína. Indudablemente, esto debe confirmarse con más estudios, preferentemente prospectivos y de cohortes o, mejor aún, experimentales.


A mi entender, lo interesante de este estudio portugués es que revela la capacidad de la DM para prevenir el riesgo de DMAE (prevención primaria). No obstante, el tipo de diseño, transversal, no resulta ser el mejor para confirmar estas buenas expectativas. Por ello es muy importante abundar más en los estudios prospectivos y, sobre todo, los experimentales.


d. Estudio Europeo sobre Patología Ocular (THe European Eye Study): La DM reduce el riesgo de las formas avanzadas de DMAE

  

En enero del 2017 se publicó en una revista médica de relieve (Optthalmology) un estudio europeo que reveló que una buena adherencia a la DM se asocia con una significativa reducción del riesgo de desarrollar la forma neovascular de la DMAE, la más temible de esta enfermedad pues ocasiona ceguera muy rápidamente. (43) Vamos a analizarlo en las siguientes líneas.

   

Objetivo


El objetivo fue evaluar la asociación entre la adherencia a la Dieta Mediterránea y la prevalencia de DMAE en Europa.


Diseño


Se trata de un estudio epidemiológico transversal de base comunitaria.


Muestra


La muestra inicial estaba constituida por 5060 personas, de 65 o más años de edad, elegidas aleatoriamente  de siete países de Europa (Noruega, Estonia, Reino Unido, Francia, Italia, Grecia y España). Tras el correspondiente estudio dietético la muestra se redujo a 4753 personas, cuya edad media fue de 72,3 años, siendo mujeres el 55% del total.


Metodología


A todos los participantes se les efectuó una exploración ocular que incluyó fotografías digitales en color de la retina, que fueron posteriormente analizadas en un centro especializado.  Así, las imágenes obtenidas fueron graduadas en cinco estadios de severidad DMAE 0-4), de acuerdo con  sistemas consensuados de clasificación y estadiaje (el de Rotterdam). En el estadio cuatro se incluyen las formas más graves, las que realmente cursan con pérdida visual: la atrófica geográfica y la neovascular.


El tipo de dieta fue evaluado mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos (CFA), desde 12 meses antes.  Además, se utilizó un sistema de puntuación para cuantificar y clasificar el grado de adherencia a la DM, de acuerdo con las respuestas del CFA.


Para los cálculos estadísticos se empleó la conocida regresión logística multivariable, sin dejar de controlar  todas las variables de confusión conocidas.


Resultados


Estos investigadores comprobaron que las personas con mayor adherencia a la DM (> 6 puntos) se beneficiaron con una significativa reducción del riesgo de desarrollar la forma neovascular de la DMAE, cuando fueron comparados con los menos proclives (< 4) a esta saludable dieta ( OR: 0,53; 0,27-104; P =0,01). Además, observaron que esta boyante asociación no se veía reducida por la presencia de alelos de riesgo del gen Y204 H.


Sin embargo, en este estudio no se observó igual beneficio de la DM con respecto a los estadios precoces de DMAE, a diferencia de otros trabajos.


También apreciaron que los más adictos a la DM tenían altas concentraciones séricas de vitamina C, luteína, zeaxantina y beta-crytoxantina, auténticos biomarcadores de un buen consumo de fruta y vegetales.


Conclusión


“Nuestros resultados son concordantes con los estudios que revelan un efecto protector de la Dieta Mediterránea frente a las formas avanzadas de la DMAE, aunque no soportan la información aportada por otros, con respecto a la influencia de la susceptibilidad genética en el efecto de tal dieta. Deben recomendarse acciones para que se adopte un modelo de DM, investigando y aplicando buenos métodos que consigan tal cambio de conducta”, concluyen los responsables del estudio.


Cerezas a punto de recoger. San Miguel de Valero (Salamanca)


Hipótesis plausibles


Los hallazgos científicos actuales sugieren que el efecto preventivo de DMAE ejercido por la DM se debe a su gran riqueza en micronutrientes de reconocidas propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, como diversas vitaminas (A, C, E y del grupo B), carotenoides (beta-caroteno y, sobre todo, luteína y zeaxantina), polifenoles y ácidos grasos omega-3.


Esto parece ser así porque en la degeneración de la mácula intervienen fenómenos de oxidación e inflamación, muchas veces dependientes del impacto de las radiaciones ultravioleta y de la luz azul, sobre esta singular área, donde se concentran los fotorreceptores especializados en la visión diurna (conos) y en la percepción fina de los colores, formas y detalles. Para evitar este deterioro, la mácula dispone de una buena dotación de luteína y zeaxantina, que ejerce de escudo a las citadas radiaciones ultravioleta y neutraliza los letales radicales libres producidos en su seno. Además, el consumo de alimentos ricos en tales carotenoides facilita su depósito en esta superficie retiniana y, por ende, potencia su efecto antioxidante, como se han demostrado en numerosos estudios.


El resto de sustancias antioxidantes contenidas en la DM deben de ejercer su efecto protector de la mácula lútea y, por ello, preventivo de DMAE, por su propia naturaleza antioxidante junto a su efecto antiinflamatorio.


Precisamente, cuando en el estudio experimental (ensayo clínico) AREDS se administraron a los pacientes altas cantidades de vitaminas, cinc y cobre, se actuó en concordancia con la hipótesis promotora del ensayo: un efecto antioxidante puede proteger  a la mácula  para evitar tanto  las primeras lesiones degenerativas cuanto para frenar la progresión de las lesiones inicialmente establecidas. Como ya hemos visto anteriormente, el estudio fue realmente exitoso.


En fin, este contenido invita a no descuidar la Dieta Mediterránea, dado que, entre sus múltiples beneficios, parece emerger su más que posible capacidad para prevenir la primera causa de ceguera a partir de los 55 años, la Degeneración Macular asociada a la Edad. En el artículo del próximo mes analizaremos el posible efecto preventivo  de este proceso exhibido por el ejercicio físico regular.


Dr. Félix Martín Santos


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INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


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