Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE): Prevención con Dieta Mediterránea

Hallazgos científicos recientes están revelando que la Dieta Mediterránea une a sus grandes virtudes la de reducir el riesgo de desarrollar la primera causa de ceguera en adultos: la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE).

Concepto


La DMAE es una enfermedad degenerativa de carácter progresivo que afecta a la zona de máxima agudeza visual de la retina, la mácula lútea, responsable de la visión central y especializada en la captación  de finos detalles, como los necesarios para la lectura y para reconocer la fisonomía de una persona.

Al conservar sólo la visión periférica, el grado de invalidez alcanzado por el paciente, en las formas avanzadas, es de tal intensidad como para representar la primera causa de ceguera en el mundo occidental a partir de los 55 años de edad. (1,3)  En tales circunstancias se llega a observar un franco deterioro de la calidad de vida que afecta desfavorablemente a la salud en su triple dimensión: física, mental y social. (4)   

 

Actualmente, desde el 2013,  se clasifica la DMAE en tres estadios de severidad: precoz, intermedia y avanzada. Usualmente, se observa una progresión de la enfermedad, desde estadios asintomáticos, como los dos primeros, hasta el estadio avanzado, que puede conducir a ceguera irreversible. En este último estadio, el de máximo  deterioro, se incluyen las antiguas formas atrófica (o seca) y hemorrágica (exudativa o húmeda). (5)

 

La frecuencia de esta enfermedad es realmente preocupante, como reflejaron investigadores de Singapur (Wong Wl y colegas) en su publicación de febrero del 2014 (Lancet Glob Health), tras revisar exhaustivamente 39 estudios de base poblacional  procedentes de todas las regiones del mundo: proporción de prevalencia del 8,7%, en personas de 45 a 85 años. (6)

 

Además, es muy probable que  la tasa de incidencia y la citada proporción de prevalencia se incrementen sustancialmente en los próximos años, a tenor del envejecimiento progresivo de la población, que ha llevado a algunos investigadores a predecir que para el 2020 aumentará en un 50% el porcentaje de gente mayor de 65 años. (1)

 

Marcadores y factores de riesgo

 

En la DMAE se reconocen dos marcadores de riesgo, la edad y la predisposición genética, no modificables epidemiológicamente por la acción humana, y una serie de factores de riesgo, modificables favorablemente mediante estrategias de educación para la salud, entre los que destaca el tabaquismo activo, seguido a distancia por otros factores de riesgo cardiovascular, como la obesidad, la hipertensión arterial, dietas ricas en grasas saturadas y la diabetes tipo dos. Además, en los últimos años está cobrando una gran relevancia otro factor de riesgo: dietas pobres en antioxidantes y cinc, con el subsiguiente descenso de su concentración en sangre.

 

a. El envejecimiento

 

A medida que envejecemos  aumenta la probabilidad de que en ciertas capas de nuestra retina (epitelio pigmentario y la membrana de Bruch) empiecen a depositarse una serie de detritus acelulares, que aparecen como puntos amarillentos en la mácula y en áreas periféricas de la retina, a los que denominamos drusas, identificables por el oftalmólogo con la visión del fondo del ojo (con microscopios oculares como lámpara de hendidura junto a lentes de aumento específicas).

 

Cuando tales depósitos son pequeños ( ≤ 63 micras) reciben la denominación de drupas y no se consideran patológicos, sino cambios propios del envejecimiento, visibles en algunas personas. Sin embargo, cuando estos residuos retinianos alcanzan un tamaño mayor entran en el terreno de lo patológico. Efectivamente, la nueva clasificación de la DMAE considera patológicas las drusas medianas (>63 y ≤125 µm) y las grandes (>125 µm), a las que se suman  alteraciones del epitelio pigmentario (hipo o hipergpigmentación), 3 como puede verse en la tabla anexa.

 

    

Clasificación DMAE

                                          Definición

DMAE precoz

Drusas medianas, >63 µm y ≤125 µm, y ausencia de alteraciones pigmentarias  relacionadas con DMAE

DMAE intermedia

Drusas grandes, >125 µm, y/ o cualquier alteración pigmentaria relacionada con DMAE

DMAE avanzada

DMAE neovascular o cualquier atrofia geográfica

 

Cuando el pronóstico realmente se ensombrece es en la  DMAE avanzada, pues la mayor parte de los pacientes que llegan a esta temible fase experimentan una severa pérdida de la agudeza visual en el primer año, sobre todo, en los primeros tres a seis meses. Tanto es así que en nuestro país, España, es responsable del 55% de los casos de ceguera, según datos fiables de la Sociedad Española de Retina y Vítreo. (7)  Además, cuando un ojo resulta afectado de DMAE neovascular (exudativa) se incrementa mucho el riesgo de extenderse al otro ojo, más de un 40%. (8)

 

Pero ¿existe algún sistema que permita predecir el riesgo de progresión a formas avanzadas de DMAE?

 

En una de las publicaciones de los responsables de uno de los estudios experimentales de mayor calidad y rigor científico sobre este tema, el AREDS (Age-Related Eye Disease Study), se estableció el riesgo de progresión a formas avanzadas de esta enfermedad, merced a la observación de las lesiones apreciadas en las fotografías estereoscópicas retinianas de más de 3.000 participantes. De esta forma, las alteraciones que podrían predecir el riesgo de avance, según su criterio, fueron dos: drusas grandes (>125 µm y como mínimo presencia de una) y presencia de alteraciones pigmentarias. Pues bien, cuando con estas premisas procedieron a valorar cada ojo, comprobaron que el riesgo de progresión, durante cinco años, desde formas precoces e intermedias hasta las formas avanzadas de DMAE fue como sigue: 0,5% cuando no se observa ninguna de estas lesiones en ambos ojos; del 3% cuando aparece una de estas lesiones en un ojo; del 12% cuando aparecen dos de tales lesiones (en un ojo o repartidas en los dos); 25% cuando se aprecian tres de las citadas lesiones; y del 50% cuando aparecen las cuatro lesiones, esto es, las dos en cada ojo. (9)

 

Por todo ello se considera prioritario efectuar un diagnóstico precoz de esta enfermedad, a fin de intentar un tratamiento que pueda prevenir la aparición de las formas avanzadas (prevención secundaria). Para ello es crucial analizar bien la agudeza visual de los pacientes junto a una rigurosa exploración del fondo de ojo, tarea que corresponde a los oftalmólogos. Bien cierto es que lo que resulta más rentable es la instauración de medidas de prevención primaria, esto es, las que intentan evitar que aparezca el primer signo de esta enfermedad, o sea, sus formas más precoces (drusas con un tamaño superior a 63 micras); en definitiva, las que reducen la tasa de incidencia, los casos nuevos.

 

b. Predisposición genética

 

Son varias las líneas de investigación que han revelado la vinculación entre ciertas anomalías o polimorfismos genéticos y el desarrollo de DMAE.(10-13)  Entre los más influyentes están los siguientes: FB, ARMS2, CFH, C3, C2, CFHR4, CFHR5 y F13B. Aunque de todos ellos, el que parece establecer una mayor relación causa efecto es el polimorfismo CFH Y402H. (12)

 

Me estoy refiriendo a una alteración del gen del factor H del Complemento (CFH), consistente en el cambio de una base nitrogenada por otra: timina (T) por citosina (CC). Así, los portadores de la variante anómala, la C, tanto en homocigotos (CC) como en heterocigotos (CT) presentan un riesgo elevado de sufrir DMAE. Sin embargo, los homocigotos de la variante normal (TT), cuyos dos alelos del gen Y402H codifican la misma información genética, la de sintetizar la timina, no tienen ningún riesgo de desarrollar esta enfermedad.

 

La proporción de portadores de este polimorfismo no es baladí: el 39% de sujetos de raza blanca, 31% de raza negra y 7% de asiáticos. Tal predisposición genética hace más proclive a desarrollar la enfermedad a las personas que reúnen varios de los factores de riesgo, antes mencionados y que luego analizaremos más detenidamente.

 

Actualmente existen pruebas que evalúan la presencia de los polimorfismos genéticos, antes mencionados, que unido a otros factores de riesgo nos permiten aventurarnos en la resbaladiza senda de la predicción del riesgo de desarrollar esta importante causa de ceguera.

 

Llegado a este punto, bueno es que digamos que cuando el Complemento se activa fisiológicamente nos protege de múltiples agresiones orgánicas, en tanto, que si su activación es desmesurada y prolongada nos perjudica seriamente, al causar inflamación y destrucción mantenida de los tejidos en los que opera patológicamente, en este caso, la mácula lútea de la retina.

 

c. Tabaquismo activo

 

El tabaquismo activo representa el factor medioambiental y adquirido más importante vinculado con esta enfermedad, siendo diversos los estudios epidemiológicos que han mostrado cómo los fumadores experimentan un gran riesgo tanto de desarrollar esta patología cuanto de incrementar su avance o progresión. (14-16)   

 

Si ya de por sí los fumadores activos tienen un notable riesgo de desarrollar esta enfermedad con respecto a los no fumadores (riesgo relativo 2,4 veces mayor), cuando, además, son homocigotos para el polimorfismo CFH Y402H, aumenta su riesgo hasta ser 34 veces mayor. (14)

 

Es evidente que la primera causa de muerte evitable en el mundo desarrollado, el tabaquismo activo, se comporta como un asesino capaz de matar y hacer sufrir al ser humano por múltiples y variados mecanismos, incluso causando ceguera al propiciar el desarrollo de la enfermedad protagonista de este contenido.

 

d. Dieta pobre en antioxidantes y cinc

 

De entre los otros factores de riesgo, muchos de los cuales incrementan también el riesgo de enfermedades cardiovasculares, el que últimamente está cobrando un gran protagonismo es el derivado de una dieta pobre en antioxidantes y cinc. De lo cual puede colegirse la necesidad de frenar los fenómenos oxidativos e inflamatorios de la mácula lútea mediante la aportación de antioxidantes, especialmente los incorporados con dietas ricas en los mismos como la Dieta Mediterránea.

 

Prevención  de la DMAE

 

Los estilos de vida recomendables para prevenir el riesgo de desarrollar esta enfermedad son los mismos que se recomiendan en las formas precoces e intermedias, con objeto de prevenir la progresión a las formas graves avanzadas, como la forma atrófica, donde se pierde lenta pero inexorablemente la agudeza visual, y la forma neovascular, en donde la pérdida de la agudeza visual es más rápida, casi súbita.

 

De entrada, lo recomendable es dejar de fumar, mejorar la dieta y practicar actividad física aeróbica. De ello hablaremos en las siguientes líneas.

 

1. Reducir la tasa de incidencia y la proporción de prevalencia de tabaquismo activo

 

Se trata de que el no fumador mantenga su saludable posición y que el fumador activo se despida cuanto antes del tabaco. Cualquier estrategia efectiva y segura que logre cumplir tales objetivos es más que deseable, desde buenas técnicas de educación para la salud hasta ciertas pautas medicamentosas (bupropion, vareniclina…), entre otras posibles estrategias.

 

Es indudable que para un fumador activo la mejor inversión en salud es dejar de fumar, incluso para prevenir la DMAE o, en su defecto, contribuir a evitar su progresión a las formas graves de la misma.

 

2. Practicar actividad física aeróbica regular.

 

En los últimos años se están publicando  diversos  estudios epidemiológicos que están comprobando que la práctica regular de ejercicio físico aeróbico se asocia a una reducción del riesgo de DMAE.(17-20) Su análisis será motivo de otro artículo de este blog.

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Panaché de verduras con huevo, ricos en luteina y zeaxantina. Cortesía restaurante la Fábrica (Burgos)


3 Mejorar la dieta mediante el consumo regular de Dieta Mediterránea

     

Existen estudios epidemiológicos que han demostrado que una dieta rica en carnes rojas (21) y en ácidos grasos trans (22) se asocia con un significativo incremento del riesgo de desarrollar DMAE. Sin embargo, múltiples estudios epidemiológicos están revelando que un alto consumo de pescado, (22-26) frutos secos, (22) luteína y zeaxantina, carotenoides abundantes en verduras (de hoja o inflorescencias verdes como el brócoli) y en la yema del huevo, (26-32)  y ácidos grasos Omega-3 (poliinsaturados de cadena larga como el ácido docoxahexanoico y eicosapentanoico), abundantes en el pescado azul, se asocia con una notable reducción del riesgo de desarrollar DMAE. (22-26, 33-38)


Es fácil entender que cualquier modelo dietético engloba y combina una serie de alimentos de naturaleza diferente, cuyos efectos saludables o perjudiciales pueden potenciarse, neutralizarse o mitigarse. En el caso que nos ocupa, el de la prevención de la DMAE, acabamos de referir un grupo de alimentos y nutrientes que reducen el riesgo de la misma (verduras, pescado, frutos secos, luteína, zeaxantina y ácidos grasos Omega 3) o, al contrario, lo aumentan (carnes rojas y ácidos grasos trans). Pues bien, la Dieta Mediterránea (DM) es un modelo dietético que incluye alimentos del primer grupo, el que realmente reduce el riesgo de desarrollar esta gran causa de ceguera.


En las siguientes líneas vamos a analizar los estudios epidemiológicos que han valorado la relación entre la DM y la enfermedad protagonista de este contenido. Aunque antes recordaremos el concepto de DM.


¿Qué caracteriza a la Dieta Mediterránea?


Si nos centramos en los alimentos que la constituyen recordaré que lo más destacable es la abundancia de productos vegetales, como hortalizas, legumbres, pan, pasta, arroz, verduras, frutas y frutos secos; el empleo de aceite de oliva como  fuente fundamental de grasa; un consumo moderado de pescado, marisco, aves de corral, productos lácteos y huevos; el consumo de pequeñas cantidades de carnes rojas (las procedentes del ganado porcino, bovino, caprino y ovino) así como cantidades muy moderadas de vino tinto, habitualmente consumido en el curso de las comidas.


Su efecto saludable no se debe sólo a que sea una dieta equilibrada, variada y con una adecuada incorporación de macronutrientes sino también a los beneficios derivados de su alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y poliinsaturados, su bajo contenido en ácidos grasos saturados y, sobre todo, a su gran riqueza en antioxidantes, como el  oleocantal, derivado del aceite de oliva virgen extra y descubierto en 2005 por Beauchamp y colegas, la oleuropeína, el hydroxytyrosol y lignanos.


Tanta es la bondad y calidad de esta dieta como para que el 16 de noviembre de 2010, el Comité Intergubernamental de la UNESCO para la Salvaguardia del Patrimonio Cultural Inmaterial, en la reunión celebrada en Nairobi (Kenia), acordó inscribir la Dieta Mediterránea en la Lista representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.


Vegetales, grandes protagonistas de la Dieta mediterránea. Cortesía Rafael Navarro


Estudios que valoran el efecto preventivo de DMAE ejercido por la Dieta Mediterránea


a. Estudio transversal que evalúa la asociación entre estilos de vida saludables (DM y ejercicio físico) y la DMAE


En abril del 2011 se publicó en una revista médica de gran rigor científico ( Arch. Ophthalmol.) un estudio transversal que reveló que un modelo dietético saludable, del estilo de la DM, y la práctica regular de actividad física aeróbica se asociaban con una menor proporción de prevalencia de DMAE incipiente (la precoz e intermedia actuales). (20)


Los responsables del trabajo (Mare y colegas) pertenecientes a las Universidades de Wisconsin (Madison) e Iowa y  al Centro Kaiser de Investigación en Salud (Portland), evaluaron a 1.313 mujeres, de 55 a 74 años de edad, incluidas en el Estudio de Carotenoides y Enfermedad Ocular en Relación con la Edad (CAREDS: Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study), subsidiario de otro gran estudio norteamericano (Women's Health Initiative Observational Study).


El modelo dietético lo evaluaron mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos estandarizado en tanto que para evaluar la severidad de la DMAE utilizaron fotografías estereoscópicas del fondo del ojo, efectuadas desde seis años antes.


En esencia, estos investigadores mostraron que las mujeres que seguían más fielmente la dieta saludable (quintil más alto) parecían beneficiarse con una reducción del 46% del riesgo de desarrollar la DMAE precoz (OR: 0,54; IC 95%: 0,33 a 0,88), con respecto a las que la consumían menos (quintil más bajo).


Además, comprobaron que las que practicaban más actividad física aeróbica (quintil más alto) tenían un 54% menos de riesgo de DMAE precoz, con respecto a las que hacían menos ejercicio.


b. La DM, susceptibilidad genética y freno de la progresión de DMAE: Estudio AREDS  del Instituto Nacional del Ojo  (Instituto Nacional de Salud de EEUU)


En octubre del 2015 se publicó en otra revista estadounidense de prestigio ( The American Journal of Clinical Nutrition) un estudio observacional prospectivo que tuvo como objetivo principal evaluar la asociación entre la adherencia a la Dieta Mediterránea (DM) y la susceptibilidad genética con la progresión a DMAED avanzada. (39)


Los responsables del trabajo, evaluaron y siguieron durante 13 años a una muestra de .2525 personas de ambos sexos, pertenecientes a un gran estudio experimental norteamericano, el AREDS (Age-Related Eye Disease Study). 


Llegado a este punto del tema, es preciso que  puntualicemos que el AREDS demostró, en su momento (2001), que el suplemento de antioxidantes (vitamina E, vitamina C y B-caroteno, cinc  y cobre) se asociaba a una reducción del 25% en el riesgo de progresión de la DMAE entre los participantes con mayor riesgo de avance de esta enfermedad. (40) La investigación fue meritoria porque fue el primer ensayo clínico efectuado en esta materia, aleatorizado y controlado con placebo, que siguió durante 6 años a 3.460 pacientes con DMAE distribuidos en cuatro grupos de severidad.


Años más tarde, en el 2013, publicaron un segundo estudio que reveló que la luteína y zeaxantina podían perfectamente sustituir al beta-caroteno, aunque no apreciaron igual eficacia con los ácidos omega-3. (41)


Volviendo al estudio actual, diremos que  los 2.525 participantes fueron objeto de una profunda evaluación de la susceptibilidad genética a la DMAE así como del grado de adherencia a la DM, además de controlar otras variables de confusión.


Pues bien, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión proporcional de Cox con análisis de múltiples variables, entre otros) y después de 13 años de seguimiento, observaron que una alta adherencia a la DM se asoció con un 25% de reducción del riesgo de progresión a DMAE avanzada, con respecto a una baja adherencia (RH: 0,75; IC 95%: 061-091), tanto en hombres como en mujeres.  Sin embargo, no todos respondieron igual de bien a la citada DM. Así sucedió con los sujetos que tenían mayor riesgo genético de desarrollar esta enfermedad, por ser homocigotos de la variante anómala del gen CFH Y402H, la que los dos alelos portan citosina en vez de timina (variante CC), dado que la progresión de la DMAE no se interrumpió a pesar de un buen consumo de alimentos propios de la DM. En cambio, los portadores del resto de variantes genéticas sí que respondieron favorablemente a esta saludable dieta.


Entre los alimentos analizados para puntuar el grado de adherencia a la DM, el consumo de pescado y de verduras fue el que se asoció con las mayores reducciones del riesgo. Quizá por ser los que poseían las mayores cantidades de ácidos omega-3 y de luteína y zeaxantina, los dos carotenoides que en la mácula lútea, donde se acumulan fisiológicamente, ejercen un gran efecto antioxidante.


Por otra parte, el beneficio derivado del alto consumo de alimentos de la DM se observó tanto en los pacientes que tomaban suplementos adicionales de antioxidantes y cinc como entre los que no los recibían.


Otros resultados de este estudio fueron concordantes con lo que ya se conocía, pues los que progresaron a formas avanzadas de DMAE tendían a tener más edad, mayor Índice de Masa Corporal (IMC) y antecedentes de tabaquismo activo.


Cuando analizaron los nutrientes y micronutrientes ingeridos, comprobaron que una alta adherencia a la DM  se asoció con una reducción significativa del consumo de  ácidos grasos saturados y con una ingesta mayor de ácidos omega-3, de luteína y zeaxantina, alfa y beta-caroteno, vitaminas B1 (tiamina), B-3 (niacina) B6 (pyridoxina), C y E.


“Nuestros resultados sugieren que una alta adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia con una reducción del riesgo de progresión a un estadio avanzado de Degeneración Macular Asociada a la Edad. Aunque esta asociación puede ser modificada por la variante genética CFH Y402H.  Así,  los sujetos con uno o dos alelos sin riesgo de DMAE ( CT, TT, respectivamente) que exhiban una alta adherencia a la Dieta Mediterránea tienen aproximadamente un tercio menos de riesgo de progresión que los que muestran una escasa adherencia a la citada dieta. No obstante, estas asociaciones entre la dieta y la genética requieren ser confirmadas por otros estudios. Un factor modificable y adquirible como una dieta saludable es crucial para prevenir esta enfermedad”, concluyen los responsables del estudio.


Moras de moral (Morus nigra). Agosto 2018. Linares de Riofrío (Salamanca)


c. Academia Americana de Oftalmología:  Una DM rica en fruta con antioxidantes podría reducir más de un tercio el riesgo de desarrollar la DMAE

  

En octubre del 2016, en el curso de la centésima vigésima reunión de la Academia Americana de Oftalmología (AAO) se presentó un estudio portugués que reveló que una alta adherencia a la DM se asociaba con una reducción del 35 del riesgo de progresión al estadio avanzado de DMAE. (42) Veámoslo un poco.


Los investigadores pertenecientes a la Universidad de Coimbra  estudiaron una muestra de 883 personas de una edad igual o superior a 50 años, de las cuales 449 tenían DMAE en estadios precoces (asintomáticos)  mientras que 434 no tenían ningún signo de esta enfermedad, según mostró una exhaustiva exploración del fondo de ojo.


La dieta la evaluaron mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos, diseñado específicamente para puntuar los 9 grupos de alimentos claves de la DM, que le permitió otorgar una puntuación alta cuando se superaban los 6 puntos (6 a 9). Por otra parte, la evaluación ocular se efectuó midiendo la agudeza visual y explorando exhaustivamente el fondo de ojo, a fin de detectar cualquier signo de DMAE.


Los autores de este estudio transversal (Rufino Silva y colegas) comprobaron que el 50% de los participantes que no consumían una DM (puntuación inferior a 6) tenían signos de DMAE (precoz o intermedia), mientras que los que eran afines a este modelo dietético (6 a 9) sólo el 39% tenían signos de esta enfermedad, lo que indica que tenían un 35% menos de riesgo de desarrollar esta gran causa de ceguera,  desde sus estadios iniciales.


Estos investigadores también observaron que del conjunto de alimentos que constituyen la DM el que parecía reducir más el riesgo de DMAE correspondió a la fruta (cinco raciones diarias).


El café. además de cafeína, tiene potentes antioxidantes  como el ácido clorogénico, la quercetina, los fenilindanos y melanoidinas, que se obtienen durante el tueste


       Efecto protector de la cafeína y antioxidantes

      

Rufino Silva y colegas también utilizaron un programa informático para analizar  el consumo de micronutrientes de los participantes, basándose en lo contestado en el cuestionario. De esta forma, observaron que un mayor consumo de antioxidantes resultó protector frente a la DMAE, pues parecía prevenirla. En su cómputo de antioxidantes incluyeron la cafeína, junto al beta-caroteno y las vitaminas C y E.


Según ellos, este es el primer estudio epidemiológico que apunta un efecto preventivo de DMAE ejercido por la cafeína. Indudablemente, esto debe confirmarse con más estudios, preferentemente prospectivos y de cohortes o, mejor aún, experimentales.


A mi entender, lo interesante de este estudio portugués es que revela la capacidad de la DM para prevenir el riesgo de DMAE (prevención primaria). No obstante, el tipo de diseño, transversal, no resulta ser el mejor para confirmar estas buenas expectativas. Por ello es muy importante abundar más en los estudios prospectivos y, sobre todo, los experimentales.


d. Estudio Europeo sobre Patología Ocular (THe European Eye Study): La DM reduce el riesgo de las formas avanzadas de DMAE

  

En enero del 2017 se publicó en una revista médica de relieve (Optthalmology) un estudio europeo que reveló que una buena adherencia a la DM se asocia con una significativa reducción del riesgo de desarrollar la forma neovascular de la DMAE, la más temible de esta enfermedad pues ocasiona ceguera muy rápidamente. (43) Vamos a analizarlo en las siguientes líneas.

   

Objetivo


El objetivo fue evaluar la asociación entre la adherencia a la Dieta Mediterránea y la prevalencia de DMAE en Europa.


Diseño


Se trata de un estudio epidemiológico transversal de base comunitaria.


Muestra


La muestra inicial estaba constituida por 5060 personas, de 65 o más años de edad, elegidas aleatoriamente  de siete países de Europa (Noruega, Estonia, Reino Unido, Francia, Italia, Grecia y España). Tras el correspondiente estudio dietético la muestra se redujo a 4753 personas, cuya edad media fue de 72,3 años, siendo mujeres el 55% del total.


Metodología


A todos los participantes se les efectuó una exploración ocular que incluyó fotografías digitales en color de la retina, que fueron posteriormente analizadas en un centro especializado.  Así, las imágenes obtenidas fueron graduadas en cinco estadios de severidad DMAE 0-4), de acuerdo con  sistemas consensuados de clasificación y estadiaje (el de Rotterdam). En el estadio cuatro se incluyen las formas más graves, las que realmente cursan con pérdida visual: la atrófica geográfica y la neovascular.


El tipo de dieta fue evaluado mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos (CFA), desde 12 meses antes.  Además, se utilizó un sistema de puntuación para cuantificar y clasificar el grado de adherencia a la DM, de acuerdo con las respuestas del CFA.


Para los cálculos estadísticos se empleó la conocida regresión logística multivariable, sin dejar de controlar  todas las variables de confusión conocidas.


Resultados


Estos investigadores comprobaron que las personas con mayor adherencia a la DM (> 6 puntos) se beneficiaron con una significativa reducción del riesgo de desarrollar la forma neovascular de la DMAE, cuando fueron comparados con los menos proclives (< 4) a esta saludable dieta ( OR: 0,53; 0,27-104; P =0,01). Además, observaron que esta boyante asociación no se veía reducida por la presencia de alelos de riesgo del gen Y204 H.


Sin embargo, en este estudio no se observó igual beneficio de la DM con respecto a los estadios precoces de DMAE, a diferencia de otros trabajos.


También apreciaron que los más adictos a la DM tenían altas concentraciones séricas de vitamina C, luteína, zeaxantina y beta-crytoxantina, auténticos biomarcadores de un buen consumo de fruta y vegetales.


Conclusión


“Nuestros resultados son concordantes con los estudios que revelan un efecto protector de la Dieta Mediterránea frente a las formas avanzadas de la DMAE, aunque no soportan la información aportada por otros, con respecto a la influencia de la susceptibilidad genética en el efecto de tal dieta. Deben recomendarse acciones para que se adopte un modelo de DM, investigando y aplicando buenos métodos que consigan tal cambio de conducta”, concluyen los responsables del estudio.


Cerezas a punto de recoger. San Miguel de Valero (Salamanca)


Hipótesis plausibles


Los hallazgos científicos actuales sugieren que el efecto preventivo de DMAE ejercido por la DM se debe a su gran riqueza en micronutrientes de reconocidas propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, como diversas vitaminas (A, C, E y del grupo B), carotenoides (beta-caroteno y, sobre todo, luteína y zeaxantina), polifenoles y ácidos grasos omega-3.


Esto parece ser así porque en la degeneración de la mácula intervienen fenómenos de oxidación e inflamación, muchas veces dependientes del impacto de las radiaciones ultravioleta y de la luz azul, sobre esta singular área, donde se concentran los fotorreceptores especializados en la visión diurna (conos) y en la percepción fina de los colores, formas y detalles. Para evitar este deterioro, la mácula dispone de una buena dotación de luteína y zeaxantina, que ejerce de escudo a las citadas radiaciones ultravioleta y neutraliza los letales radicales libres producidos en su seno. Además, el consumo de alimentos ricos en tales carotenoides facilita su depósito en esta superficie retiniana y, por ende, potencia su efecto antioxidante, como se han demostrado en numerosos estudios.


El resto de sustancias antioxidantes contenidas en la DM deben de ejercer su efecto protector de la mácula lútea y, por ello, preventivo de DMAE, por su propia naturaleza antioxidante junto a su efecto antiinflamatorio.


Precisamente, cuando en el estudio experimental (ensayo clínico) AREDS se administraron a los pacientes altas cantidades de vitaminas, cinc y cobre, se actuó en concordancia con la hipótesis promotora del ensayo: un efecto antioxidante puede proteger  a la mácula  para evitar tanto  las primeras lesiones degenerativas cuanto para frenar la progresión de las lesiones inicialmente establecidas. Como ya hemos visto anteriormente, el estudio fue realmente exitoso.


En fin, este contenido invita a no descuidar la Dieta Mediterránea, dado que, entre sus múltiples beneficios, parece emerger su más que posible capacidad para prevenir la primera causa de ceguera a partir de los 55 años, la Degeneración Macular asociada a la Edad. En el artículo del próximo mes analizaremos el posible efecto preventivo  de este proceso exhibido por el ejercicio físico regular.


Dr. Félix Martín Santos


Bibliografía:


1. Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCarty C, de Jong PT, et al. Prevalence of age-related macular degeneration in the United States. Arch Ophthalmol. 2004;122:564-72.


2. Bressler NM. Age-related macular degeneration is the leading cause of blindness. JAMA. 2004; 291:1900-1.


3. Lim LS, Mitchell P, Seddon JM, Holz FG, Wong TY. Age-related macular degeneration. Lancet2012;379:1728–38.


4.Mangione CM, Gutierrez PR, Lowe G, Orav EJ, Seddon JM. Influence of age-related maculopathy on visual functioning and health-related quality of life. Am J Ophthalmol 1999;128:45–53.


5. Ferris FL 3rd, Wilkinson CP, Bird A, Chakravarthy U, Chew E, Csaky K, et al. Clinical classification of age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2013;120:844-51.


6. Wong WL, Su X, Li X, Cheung CM, Klein R, Cheng CY, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health. 2014;2:e106-16.


7. Degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa. Monografía. Sociedad Española de retina y Vítro, SERV;2009.


8. Bressler NM. Early detection and treatment of neovascular age-related macular degeneration. J Am Board Fam Pract. 2002;15:142-52.


9. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A simplified severity scale for age-related macular degeneration. AREDS Report No. 18. Arch Ophthalmol. 2005;123:1570-4.


10. Wang Q, Zhao HS, Li L. Association between complement factor I gene polymorphisms and the risk of age-related macular degeneration: a meta-analysis of literature. Int J Ophthalmol. 2016;18:298-305.


11. Sobrin L, Seddon JM. Nature and nurture- genes and environment- predict onset and progression of macular degeneration. Prog Retin Eye Res 2014;40:1–15.


12. Thakkinstian A, Han P, McEvoy M, Smith W, Hoh J, Magnusson K, et al. Systematic review and meta-analysis of the association between complement factor H Y402H polymorphisms and agerelated macular degeneration. Hum Mol Genet. 2006;15:2784-90.


13. Patel N, Adewoyin T, Chong NV. Age-related macular degeneration: a perspective on genetic studies. Eye (Lond). 2008;22:768-76.


14. Velilla S, García-Medina JJ, García-Layana A, Dolz- Marco R, Pons-Vázquez S, Pinazo-Durán MD, et al. Smoking and age-related macular degeneration:review and update. J Ophthalmol. 2013;:895147.


15. Thornton J, Edwards R, Mitchell P, Harrison RA, Buchan I, Kelly SP. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association. Eye (Lond). 2005;19:935-44.


16. Cong R, Zhou B, Sun Q, Gu H, Tang N, Wang B. Smoking and the risk of age-related macular degeneration: a meta-analysis. Ann Epidemiol. 2008;18:647-56.


17. Knudtson MD, Klein R, Klein BEK. Physical activity and the 15-year cumulative incidence of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. British Journal of Ophthalmology. 2006 December;90(12):1461–1463. 2006. [PMC free article] [PubMed]


18. Williams PT. Prospective Study of Incident Age-Related Macular Degeneration in Relation to Vigorous Physical Activity during a 7-Year Follow-up. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009 January 1;50(1):101–106.2009. [PMC free article] [PubMed]


19. Seddon JM, Cote J, Davis N, Rosner B. Progression of age-related macular degeneration: association with body mass index, waist circumference, and waist-hip ratio. Arch Ophthalmol. 2003 Jun;121(6):785–792.


20. Mares JA, Voland RP, Sondel SA, Millen AE, Larowe T, Moeller SM, Klein ML, Blodi BA, Chappell RJ, Tinker L, et al. Healthy lifestyles related to subsequent prevalence of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2011;129:470–80.


21. Seddon JM, Rosner B, Sperduto RD, Yannuzzi L, Haller JA, Blair NP, Willett W. Dietary fat and risk for advanced age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2001;119(8):1191–9.


22. Seddon JM, Cote J, Rosner B. Progression of age-related macular degeneration: association with dietary fat, transunsaturated fat, nuts, and fish intake. Arch Ophthalmol 2003;121:1728–37.


23. Seddon JM, George S, Rosner B. Cigarette smoking, fish consumption, omega-3 fatty acid intake, and associations with age-related macular degeneration: the US Twin Study of Age-Related Macular Degeneration. Arch Ophthalmol 2006;124:995–1001.


24. Chong EW, Kreis AJ, Wong TY, Simpson JA, Guymer RH. Dietary omega-3 fatty acid and fish intake in the primary prevention of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Arch Ophthalmol 2008;126(6):826–33.


25. Augood C, Chakravarthy U, Young I, Vioque J, de Jong PT, Bentham G, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, et al. Oily fish consumption, dietary docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid intakes, and associations with neovascular age-related macular degeneration. Am J Clin Nutr2008;88(2):398–406


26. Seddon JM, Ajani UA, Sperduto RD, Hiller R, Blair N, Burton TC, Farber MD, Gragoudas ES, Haller J, Miller DT, et al. ; Eye Disease Case-Control Study Group. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E, and advanced age-related macular degeneration. JAMA 1994;272:1413–20.


27. Mares-Perlman JA, Fisher AI, Klein R, Palta M, Block G, Millen AE, Wright JD. Lutein and zeaxanthin in the diet and serum and their relation to age-related maculopathy in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Epidemiol 2001;153:424–32.


28. Delcourt C, Carriere I, Delage M, Barberger-Gateau P, Schalch W., POLA Study Group. Plasma lutein and zeaxanthin and other carotenoids as modifiable risk factors for age-related maculopathy and cataract: the POLA Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:2329–25.


29. Cho E, Hankinson SE, Rosner B, Willett WC, Colditz GA. Prospective study of lutein/zeaxanthin intake and risk of age-related macular degeneration. Am J Clin Nutr 2008;87(6):1837–43.


30. Seddon JM, Reynolds R, Rosner B. Associations of smoking, body mass index, dietary lutein, and the LIPC gene variant rs10468017 with advanced age-related macular degeneration. Mol Vis 2010;16:2412–24.


31. Ma L, Dou HL, Wu YQ, Huang YM, Huang YB, Xu XR, Zou ZY, Lin XM. Lutein and zeaxanthin intake and the risk of age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. Br J Nutr2012;107:350–9.


32. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA 2013;309:2005–15.


33. Sangiovanni JP, Agron E, Meleth AD, Reed GF, Sperduto RD, Clemons TE, Chew EY.; Age-Related Eye Disease Study Research Group. ω-3 Long-chain polyunsaturated fatty acid intake and 12-y incidence of neovascular age-related macular degeneration and central geographic atrophy: AREDS report 30, a prospective cohort study from the Age-Related Eye Disease Study. Am J Clin Nutr 2009;90:1601–7.


34. Tan JS, Wang JJ, Flood V, Mitchell P. Dietary fatty acids and the 10-year incidence of age-related macular degeneration: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2009;127:656–65.


35. Merle B, Delyfer MN, Korobelnik JF, Rougier MB, Colin J, Malet F, Feart C, Le Goff M, Dartigues JF, Barberger-Gateau P, et al. Dietary omega-3 fatty acids and the risk for age-related maculopathy: the Alienor Study. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:6004–11.

36. Merle BM, Delyfer MN, Korobelnik JF, Rougier MB, Malet F, Feart C, Le Goff M, Peuchant E, Letenneur L, Dartigues JF, et al. High concentrations of plasma n-3 fatty acids are associated with decreased risk for late age-related macular degeneration. J Nutr 2013;143:505–11.


37. Reynolds R, Rosner B, Seddon JM. Dietary omega-3 fatty acids, other fat intake, genetic susceptibility, and progression to incident geographic atrophy. Ophthalmology 2013;120:1020–8.


38. Merle BM, Benlian P, Puche N, Bassols A, Delcourt C, Souied EH.; Nutritional Age-Related Macular Degeneration Treatment Study Group. Circulating omega-3 fatty acids and neovascular age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2014;55:2010–9.


39.  Bénédicte MJ Merle, Rachel E Silver, Bernard Rosner, and Johanna M Seddon. Adherence to a Mediterranean diet, genetic susceptibility, and progression to advanced macular degeneration: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2015 Nov; 102(5): 1196–1206.


40. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119:1417-36.


41. Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2005-15.


42. Fruit-rich Mediterranean diet with antioxidants may cuta ge-related macular degeneration risk by more tan a third. October, 17, 2016. 120th anual meeting of the American Academy of Ophthalmology (AOO).


43. Ophthalmology. 2017 Jan;124(1):82-89.  Mediterranean Diet Score and Its Association with Age-Related Macular Degeneration: The European Eye Study. Hogg RE, Woodside JV, McGrath A, Young IS, Vioque JL, Chakravarthy U, de Jong PT, Rahu M, Seland J, Soubrane G, Tomazzoli L, Topouzis F, Fletcher AE.