Dieta Mediterránea: Prevención de deterioro mental y de Enfermedad de Alzheimer

El deterioro de las facultades mentales asociado al envejecimiento puede oscilar desde una alteración leve del intelecto hasta la enfermedad de Alzheimer, el tipo más frecuente de demencia. Como las personas que sufren tales enfermedades no pueden beneficiarse actualmente de tratamientos curativos, diversas líneas de investigación internacionales no cesan en su empeño por descubrir procedimientos de prevención primaria de las mismas, concomitantemente con los de prevención secundaria (diagnóstico precoz y tratamiento efectivo). 

Pues bien, la suerte empieza a acompañarnos, pues estilos de vida tan accesibles como la práctica regular de actividad física aeróbica y la Dieta Mediterránea parecen ejercer un significativo efecto preventivo de estas temibles patologías, dado que potencian la regeneración cerebral o neurogénesis.


Después de mostrar, en el artículo precedente, la relevancia del deterioro mental y de las demencias y, sobre todo, el evidente efecto preventivo de ambos procesos por parte de la actividad física aeróbica, en este contenido analizaremos una parte importante de los estudios científicos que han estudiado el efecto neuroprotector de la Dieta Mediterránea.


REVISIONES SISTEMÁTICAS Y META-ANÁLISIS


En julio de 2013 se publicó en una revista médica de gran prestigio de Estados Unidos (Epidemiology) una exhaustiva revisión sobre la posible capacidad de la Dieta Mediterránea (DM) para prevenir el deterioro cognitivo y la demencia. Para ello, los autores del estudio liderados por Lourida, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter (Reino Unido), revisaron once bases de datos electrónicas (incluyendo Medline), a fin de encontrar artículos que valoraran la asociación entre el grado de adherencia a la Dieta Mediterránea y la función cognitiva (del intelecto) o/y demencia (publicados hasta enero de 2012).


Tras aplicar unos rigurosos criterios de selección, dos investigadores, actuando independientemente, esto es, sin aparentes vinculaciones con grupos interesados, seleccionaron once artículos (11 estudios observacionales y uno experimental), en los que observaron, a pesar de cierta heterogeneidad metodológica y escaso poder estadístico de algunos estudios, que un alto grado de adherencia a la DM se asociaba con una mejor función cognitiva, menor incidencia de deterioro del intelecto y una reducción del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (en 9 de los 12 estudios). No obstante, concluyeron su estudio demandando más estudios experimentales que puedan realmente probar tales observaciones. (1)


Poco tiempo después, en octubre de 2013, miembros de la Facultad de Medicina de la Universidad de Atenas, con Psaltopoulou a la cabeza, publicaron en otra revista de prestigio de EEUU (Annals of Neurology) los resultados de un meta-análisis sobre todos los estudios que examinaron la asociación entre adherencia a la DM y el riesgo de infarto cerebral (ictus), depresión, deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson, publicados hasta el 31 de octubre de 2012.


Fueron veintidós los estudios seleccionados: once valoraron la asociación con el ictus; nueve, con la depresión; ocho, con el deterioro del intelecto; sólo uno estudió la asociación de la DM con la enfermedad de Parkinson.


Los resultados también ensalzaron las bondades de nuestra dieta patrimonial, dado que un alto grado de adherencia a la misma se asoció consistentemente con una marcada disminución del riesgo de desarrollar las enfermedades mentales y neurológicas estudiadas, a saber: reducción de un 29% del riesgo de infarto cerebral (RR=0,71, IC 95%; 0,57-0,89); disminución de un 32% del riesgo de depresión mental (RR= 0,68; IC 95% entre 0,54 y 0,86); descenso de un 40% del riesgo de sufrir deterioro cognitivo (RR= 0,60, IC: 0,43-0,83). (2)


Posteriormente, miembros de la prestigiosa Clínica Mayo de Rochester (USA) publicaron en una revista médica de su país (Journal of Alzheimers disease) una revisión sistemática y un meta-análisis de estudios longitudinales o prospectivos que tuvieron como objetivo principal analizar una posible asociación de la Dieta Mediterránea con el deterioro ligero del intelecto así como con la enfermedad de Alzheimer. (3)


Los criterios de selección utilizados fueron tan estrictos como para que de los 664 estudios evaluados sólo cinco fueran elegidos.


Dieta Mediterránea: Productos frescos y de temporada con fruta diversa y verdura. Cortesía Casa Venancio (Burgos).


También los resultados fueron boyantes para los que se alimentaron de productos frescos y de temporada, con gran riqueza de fruta, verdura, legumbre, cereales y pescado, condimentados con aceite de oliva virgen extra, distintivos de la DM. Efectivamente, las personas que siguieron más este modelo dietético (tercil superior) se beneficiaron de una relevante reducción del riesgo de sufrir estos procesos neurodegenerativos cuando eran comparados con los que tenían por costumbre ingerir otro tipo de productos alimenticios. Vamos a especificarlos, como sigue: un 27% de disminución del riesgo de deterioro cognitivo leve (HR= 0,73; IC 95%: 0,56-0,96) y un 36% de reducción del riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer (HR= 0,64; IC 0,46-0,89). No observaron una significativa heterogeneidad en el análisis (emplearon para ello el test de Cochran y 12 estadísticos).


Los responsables de este estudio, Singh y colegas, lo concluyen diciendo: “Nuestra revisión sistemática y meta-análisis sugieren que un alto grado de adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia con una disminución del riesgo de deterioro leve del intelecto y de enfermedad de Alzheimer, así como de una reducción del riesgo de progresión de uno a otro proceso, o sea, de déficit cognitivo ligero hasta enfermedad de Alzheimer.”


Estos autores también aconsejan que se elaboren estudios prospectivos con un seguimiento más prolongado (los que ellos evaluaron oscilaron de dos a ocho años) y, sobre todo, que se diseñen y efectúen estudios experimentales, con selección aleatoria de los integrantes de las muestras, a fin de determinar si una mayor adherencia a la DM puede realmente reducir tanto el riesgo de deterioro leve del intelecto cuanto de enfermedad de Alzheimer.


ESTUDIO EXPERIMENTAL: DISEÑO PREDIMED


En julio de 2015 se publicó, por fin, un estudio epidemiológico de tipo experimental con objeto de dilucidar si la citada Dieta Mediterránea es capaz de prevenir el deterioro de las facultades mentales del ser humano que envejece. Se trata de un estudio secundario del ensayo clínico PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), efectuado por investigadores y centros del Estado español (dependientes de Hospitales Universitarios de Barcelona, Pamplona, Sevilla, Vitoria, Valencia, Reus, Instituto de Salud Carlos III de Madrid, Consejo Superior de Investigaciones Científicas).


¿EN QUÉ CONSISTE EL ESTUDIO PREDIMED?


Como referimos en los artículos que versaban sobre la Dieta Mediterránea (publicados en este blog en septiembre y octubre de 2015 así como en junio de 2016, el estudio PREDIMED es una prueba clínica, multicéntrica, que, entre octubre de 2003 y diciembre de 2010, incluyó hombres y mujeres, de 55 a 80 años, con alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a una de tres intervenciones dietéticas: una DM con suplementos de aceite de oliva virgen extra (se añadía 1 litro a la semana a su cantidad usual) (AOVE); una DM con suplementos de frutos secos (30 gramos diarios: 15 de nueces; 7,5 de avellanas; 7,5 de almendras); y una dieta baja en grasas, tanto de origen animal como vegetal, cuyos consumidores constituyeron el grupo control. La intervención no incluyó entre sus objetivos el incremento de la actividad física ni la pérdida de peso, esto es, no se les estimuló para que efectuaran ejercicio físico regular, de reconocido efecto neuroprotector, ni tampoco dietas adelgazantes.


                                Dieta Mediterránea: Brécol y frutos secos.


Al cabo de un lustro de seguimiento empezaron a cosecharse extraordinarios resultados en los grupos de DM con respecto al grupo control: una reducción del 30% del riesgo de infarto, sobre todo, cerebral; reducción de un 38% del riesgo de fibrilación auricular, arritmia cardíaca más frecuente; reducción de un 52% del riesgo de diabetes mellitus tipo 2; reversión significativa del síndrome metabólico; gran reducción del riesgo de enfermar y de morir por procesos cardiovasculares entre las personas que consumen mucho aceite de oliva virgen extra (39% y 48% de reducción de infartos y de muerte por los mismos, respectivamente), reducción relevante del cáncer de mama, entre otros. (4-12)


PREVENCIÓN DE DETERIORO MENTAL Y DE DEMENCIA POR LA DEM, SEGÚN EL ESTUDIO PREDIMED


Con respecto a la asociación entre la DM y el deterioro del intelecto asociado al envejecimiento los responsables del estudio PREDIMED han aportado una información muy valiosa que, sin duda, servirá para despejar ciertas dudas. Vamos a analizarla a continuación.


PARTICIPANTES: CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN


Para ello estudiaron una muestra de 447 voluntarios de Barcelona, con sus facultades mentales íntegras, de ambos sexos (233 mujeres, o sea el 52%), de una edad media de 67 años. Al igual que el resto de las personas que constituyen la gran muestra del citado diseño PREDIMED (7447 voluntarios), no padecen enfermedades cardiovasculares en el momento de su inclusión en el estudio, aunque sí que tienen un gran riesgo de sufrir cardiopatía isquémica (angina, infarto agudo de miocardio…) e infarto cerebral, bien por ser diabéticos/as (lo eran la mitad de los integrantes) o por reunir tres de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, hipertensión arterial, aumento plasmático de la concentración del  LDL colesterol (lipoproteínas de baja densidad), bajos niveles plasmáticos del HDL colesterol (colesterol vinculado a las lipoproteínas de alta densidad), sobrepeso u obesidad, o tener una historia familiar de enfermedad coronaria precoz.   


Los criterios de exclusión generales fueron los siguientes: cualquier enfermedad crónica de carácter grave; toxicomanías, incluido el abuso de alcohol; alergia a los frutos secos o al aceite de oliva virgen extra; analfabetismo; presencia de enfermedades cardiovasculares.


Los criterios de exclusión específicos para este estudio fueron: sufrir depresión mental, mostrar deterioro cognitivo leve, dificultad para hablar o expresarse en lengua española.


Como dijimos antes, todos los miembros de esta pequeña muestra tuvieron las mismas posibilidades de integrarse en cualquiera de las tres cohortes del ensayo: la de la DM con suplemento de frutos secos, la de la DM enriquecida en aceite de oliva virgen extra y la del grupo control, esto es, los que recibieron una dieta pobre en grasas, tanto de origen animal como de origen vegetal. Fue la suerte o el azar el que determinó la inclusión en una u otra muestra (procedimiento de aleatorización).


¿CÓMO SE HA EVALUADO LA CAPACIDAD MENTAL O COGNITIVA EN ESTA MUESTRA DEL ENSAYO PREDIMED?


El estudio de la capacidad mental e intelecto de los participantes en este estudio ha sido muy exhaustiva, merced al empleo de un amplio repertorio de métodos capaces de explorar profundamente las áreas relativas a la memoria, a la función ejecutiva y a la atención (dependientes de áreas del lóbulo frontal) así como al estudio global del intelecto.


Los test neurofisiológicos fueron realizados al principio y a la conclusión del estudio, cuatro años más tarde, a fin de registrar los cambios experimentados en los diversos campos cognitivos. Los instrumentos empleados oscilaron desde los más elementales, sólo capaces de sospechar ciertos defectos del intelecto, hasta los más complejos y específicos, que logran determinar el área cognitiva afectada e incluso llegan a vislumbrar sus posibles causas. Entre los primeros tenemos el Mini-Examen del Estado Mental (Mini-Mental State Examination). Entre los segundos hay un amplio repertorio de pruebas: Test de Aprendizaje Verbal de Rey (RAVLT), que analiza el aprendizaje y la capacidad de retención; Prueba de Fluidez Verbal Semántica, que mide la velocidad y facilidad de producción verbal, Escala de Coeficiente Intelectual para Adultos de Wechler, test de atención (Color trail test), escala de memoria de Wechsler, entre otros.


¿QUÉ RESULTADOS CONCRETOS SE HAN OBTENIDO?


Tras emplear el correspondiente aparato estadístico (varianza, covarianza, X2, etc.), los investigadores de este estudio secundario del PREDIMED, pertenecientes al Ciber Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición del Instituto de Salud Carlos III así como al Departamento de Endocrinología y Nutrición del Instituto de Investigaciones Biomédicas del Hospital clínico de Barcelona, revelaron una significativa mejoría cognitiva en los participantes asignados a las dos muestras de Dieta Mediterránea, mientras que los pertenecientes al grupo control experimentaron un relevante deterioro cognitivo. (13)


La mejoría del estado mental observada entre los que se beneficiaron de la DM fueron absolutamente independientes del sexo, edad, consumo energético, variables relacionadas con el intelecto, incluido el nivel educativo, la presencia del genotipo APOE ε 4 (asociado con demencia) y factores de riesgo vascular. Los autores se atrevieron a asegurar que sus hallazgos fueron absolutamente inéditos, pues, tras una amplia revisión de la literatura médica al respecto, no hallaron otros estudios experimentales que tuvieran como objetivo evaluar los cambios del estado mental o del intelecto en respuesta a modelos dietéticos.


Si particularizamos el análisis, diremos que los integrantes del grupo de DM con suplementos de frutos secos experimentaron una relevante mejoría en las pruebas que evaluaron la memoria, cuando eran comparados con los de la dieta control, la pobre en grasas animales y vegetales. Por otra parte, los pertenecientes a la muestra de DM suplementada con aceite de oliva virgen extra mejoraron ostensiblemente en las funciones dependientes del lóbulo frontal, tales como la planificación ejecutiva y el grado de atención, así como de sus facultades mentales globales, también con respecto a los del grupo control. Este último beneficio también se ha constatado en un estudio longitudinal italiano sobre envejecimiento, dado que reveló que un mayor consumo de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico), abundante en el aceite de oliva, se asociaba a una mejor función cognitiva, al cabo de ocho años de seguimiento.(14) De igual forma, otro estudio derivado del diseño PREDIMED documentó un descenso de la incidencia de deterioro leve del intelecto entre los participantes asignados al grupo de DM suplementada con aceite de oliva virgen extra cuando se los comparaba con los del grupo control.(15)


Dieta mediterránea: Bonito, excelente pescado azul. Cortesía de Carmen y Guillermo (Pescados y Mariscos Primi, Burgos).


Pescado azul: Importante integrante de la Dieta mediterránea, por su riqueza en ácidos grasos poliinsaturados omega 3:  Cortesía de Guillermo y Carmen.


HIPÓTESIS PLAUSIBLES


Como se cree que los factores de riesgo más importantes de deterioro del intelecto asociado al envejecimiento humano tienen que ver con el estrés oxidativo y con defectos del riego cerebral, los beneficios aportados por la Dieta Mediterránea es muy posible que se deban a su gran riqueza de antioxidantes y de sustancias antiinflamatorias que tenderán a contrarrestar a los primeros.


Pero, ¿qué integrantes de la DM suplementada con nueces y aceite de oliva virgen extra son responsables de las citadas propiedades antioxidantes y antiinflamatorias? Pues parece deberse a la gran riqueza de compuestos fenólicos, que atesoran tanto las nueces como el aceite de oliva virgen extra, los cuales podrían contrarrestar el proceso oxidativo del cerebro y, por ende, frenar o evitar la neurodegeneración. (16,17)


¿DE QUÉ MECANISMOS SE VALEN LOS POLIFENOLES PARA MEJORAR NUESTRA SALUD NEUROLÓGICA? 


Entre los mecanismos esgrimidos están los siguientes: aumentan el flujo sanguíneo cerebral, reducen la agresión neuronal y, por lo tanto, la destrucción de las neuronas inducidas tanto por tóxicos neuronales (neurotoxinas) cuanto por fenómenos inflamatorios sobre las células nerviosas, mejoran las sinapsis o contactos entre las neuronas, aumentan la síntesis de factores neurotróficos y, por todo ello, estimulan la neurogénesis o formación de nuevas neuronas. (18)


Diversos estudios han probado que los flavonoides, potencian la memoria, el entendimiento y el buen estado mental. (19-21)


El gran efecto antidiabético exhibido por los polifenoles también participa en la protección neurológica, dado que la diabetes es un reconocido factor de riesgo de deterioro cognitivo. (22)      


Finalmente, evaluaciones en esta misma muestra del diseño PREDIMED han revelado que la excreción urinaria de polifenoles, un marcador fiable de su consumo, se asocia positivamente a mejores calificaciones en la evaluación de la memoria. (23)


OTROS INTEGRANTES Y OTROS MECANISMOS NEUROPROTECTORES


Los frutos secos, especialmente las nueces, merced a su riqueza en ácido linolénico, un ácido graso poliinsaturado de cadena corta, así como de ácido elágico, un potente antioxidante, aumentan la plasticidad cerebral y exhiben un manifiesto efecto antidepresivo en animales de experimentación. (24)


Otros mecanismos protectores de la Dieta Mediterránea se derivan de la capacidad de ésta para reducir y neutralizar los factores de riesgo de desarrollar procesos cardiovasculares, como los pequeños infartos cerebrales (microinfartos), causantes de deterioro del intelecto y del desarrollo ulterior de demencia (habitualmente demencia vascular). Efectivamente, son varios los estudios prospectivos que han sugerido que la Dieta Mediterránea,(25,26) en general, y el aceite de oliva virgen extra, en particular, reducen la tasa de incidencia de infarto cerebral. (27)


De todas formas, uno de los estudios experimentales de mayor calidad científica en el mundo que ha revelado un gran beneficio cardiovascular de la Dieta Mediterránea es el estudio original PREDIMED, ya que mostró una reducción del 30% de infartos cerebrales entre los integrantes de las dos muestras con DM, tanto la suplementada con frutos secos como la enriquecida en aceite de oliva virgen extra, cuando se los comparaba con las personas del grupo control. (4)


También el estudio PREDIMED logró demostrar que la DM es capaz de reducir el riesgo de dos reconocidos factores causales de deterioro cognitivo y enfermedad de Alzheimer, cuales son la hipertensión arterial y la diabetes. (28,29)


Otros mecanismos hipotéticos por los que la DM podría reducir el riesgo de alteraciones neurológicas y mentales parece depender de su capacidad para incrementar factores neurotróficos que agilizan la neurotransmisión y la plasticidad cerebral, entre otros beneficios, así como en su capacidad de eliminar la sustancia beta amiloide del cerebro, hecho distintivo de la enfermedad de Alzheimer. Fue precisamente un estudio secundario del gran diseño PREDIMED, de tres años de duración, el que mostró que los sujetos incluidos en el grupo de DM suplementada con frutos secos se beneficiaban con un aumento de las concentraciones plasmáticas de factor neurotrópico derivado del cerebro. (30)


                                  Dieta Mediterránea: Sofrito con aceite de oliva virgen extra.


Además, un estudio experimental ha evidenciado que el oleocantal, un compuesto fenólico del aceite de oliva virgen extra, limpia el cerebro de la sustancia beta amiloide, lo que sugiere una sólida vinculación entre el consumo de aceite de oliva y una reducción del riesgo de la enfermedad de Alzheimer. (31)


En fin, tanto este artículo como el del mes precedente han servido para mostrar cómo dos estilos de vida adquiribles como la Dieta Mediterránea y la actividad física aeróbica regular, respectivamente, son capaces de reducir sensiblemente el riesgo de desarrollar enfermedades tan devastadoras para el enfermo y familiares como el deterioro mental y la demencia, con la enfermedad de Alzheimer a la cabeza. A mi entender, es un verdadero canto a la esperanza y una auténtica invitación para dejarnos seducir por nuestra Dieta Mediterránea y por la práctica regular de actividad física aeróbica. Si, además, somos amantes del buen café, el que usualmente preparan expertos baristas, es muy probable que nuestro cerebro nos agasaje con una vida plena y fructífera, entre otras bondades.

                                                                      

Dr. Félix Martín Santos


Bibliografía:


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3. Singh B, Parsaik AK, Mielke MM, et al. Association of Mediterranean diet with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease: a systematic review and meta-analysis.J Alzheimers Dis. 2014;39(2):271-282.


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11. Mediterranean diets and metabolic syndrome status in the PREDIMED randomized trial Nancy Babio, Estefanía Toledo, Ramón Estruch, Emilio Ros,Miguel A. Martínez-González, Olga Castañer, Mònica Bulló, Dolores Corella,Fernando Arós, Enrique Gómez-Gracia, Valentina Ruiz-Gutiérrez,Miquel Fiol, José Lapetra, Rosa M. Lamuela-Raventos, Lluís Serra-Majem, Xavier Pintó, Josep Basora, José V. Sorlí, Jordi Salas-Salvadó, for the PREDIMED Study Investigators


12. Mediterranean Diet and Invasive Breast Cancer Risk Among Women at High Cardiovascular Risk in the PREDIMED Trial: A Randomized Clinical Trial. Toledo E, Salas-Salvadó J, Donat-Vargas C, Buil-Cosiales P, Estruch R, Ros E, Corella D, Fitó M, Hu FB, Arós F, Gómez-Gracia E, Romaguera D, Ortega-Calvo M, Serra-Majem L, Pintó X, Schröder H, Basora J, Sorlí JV, Bulló M, Serra-Mir M, Martínez-González MA JAMA Intern Med. 2015 Nov;175(11):1752-60. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.4838


13. Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive DeclineA Randomized Clinical Trial Cinta Valls Pedret Ms; Aleix Sala-Vila, DPharm, PhD; Mercè Serra-Mir, RD; et alDolores Corella, DPharm, PhD; Rafael de la Torre, DPharm, PhD; Miguel Ángel Martínez-González, MD, PhD; Elena H. Martínez-Lapiscina, MD, PhD; Montserrat Fitó, MD, PhD; Ana Pérez-Heras, RD; Jordi Salas-Salvadó, MD, PhD; Ramon Estruch, MD, PhD; Emilio Ros, MD, PhD JAMA Intern Med. July 2015;175(7):1094-1103. doi:10.1001/jamainternmed.2015.1668

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INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706


4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.


5. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren M, Martínez J, et al. Cambios en la prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch Bronconeumol. 2007; 43: 425-30.


6. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.International Study oz Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.


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10. Global Initiative for Asthma (GINA 2019).


11. Effects of Aerobic Training on Psychosocial Morbidity and Symptoms in Patients With Asthma. A Randomized Clinical Trial. Felipe A.R. Mendes, MSc, Raquel C. Gonçalves, MSc, Maria P.T. Nunes, MD, Beatriz M. Saraiva-Romanholo, PhD, Alberto Cukier, MD, Rafael Stelmach, MD, Wilson Jacob-Filho, MD, Milton A. Martins, MD, Celso R.F. Carvalho. Chest. August 2010Volume 138, Issue 2, Pages 331–337


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