Efectos saludables de los frutos secos

El consumo regular de nueces, almendras, avellanas y otros frutos secos se asocia a una relevante reducción de la tasa global de muerte así como de la específica por las principales causas de enfermar y morir en el mundo desarrollado: enfermedades cardiovasculares, tumores malignos, enfermedades respiratorias, diabetes y enfermedades neurodegenerativas.

Este contenido servirá para analizar los estudios epidemiológicos de mayor calidad científica que justifican la afirmación anterior, así como para plantear las hipótesis más plausibles que nos permitan comprender tales hallazgos. Además, la composición química, común y particular, de los principales frutos secos, también serán objeto de análisis.


Antes, bueno será referirnos al Código Alimentario Español para definir a losfrutos secos o de cáscara: “Aquellos cuya parte comestible posee en su composición menos del 50% de agua”.


Estudios observacionales que revelan una reducción de la mortalidad por ingerir frutos secos


a) Primeros estudios


Han sido varios los estudios epidemiológicos prospectivos que han revelado una asociación inversa entre el consumo regular de frutos secos y las tasas globales y específicas de mortalidad. Algunos tan añejos como el Estudio de Salud de Adventistas del Séptimo Día de California (publicados en 1992 y 1997); (1,2) otros, algo más recientes, como el Estudio de Salud de Mujeres de Iowa (Women's Health Study), (3) que se publicó en el 2001. El primero, el de los Adventistas, mostró una apreciable reducción del riesgo de muerte total y por enfermedad coronaria entre los que consumían frutos secos durante cinco días a la semana con respecto a los que los consumían menos de una vez a la semana: 20% de reducción de la tasa global de muerte y un 39% de reducción de la tasa específica por coronariopatías o cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio, angina del pecho, etc.). El segundo, el estudio de salud en mujeres de Iowa, mostró una asociación más débil.


Este tipo de pruebas fueron suficientes para que, en el año 2003, la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) se pronunciara a favor de la ingesta de estos alimentos, como sigue: “La ingesta de 43 gramos al día (1,5 onzas) de frutos secos, formando parte de una dieta pobre en grasas saturadas y colesterol, puede reducir el riesgo de enfermedad cardíaca”. (4)


b) Estudio de enfermeras y de proveedores de salud (varones) de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, EEUU.


Posteriormente se han publicado más estudios de similares características que obtuvieron resultados similares. Sin embargo, el estudio prospectivo que incluyó la muestra más grande y el período de seguimiento más largo fue el efectuado por miembros de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, publicado en noviembre de 2013 en New England Journal of Medicine. (5) Veámoslo.


Los investigadores responsables (Ying Bao y colegas) evaluaron la asociación entre el consumo de frutos secos y la tasa de mortalidad (total y específica por causas) de 76.464 mujeres pertenecientes al Estudio de Salud de Enfermeras (Nurses Health Study), evaluadas durante treinta años (1980-2010), y de 42.498 hombres incluidos en el Estudio de Profesionales de Salud (Health Professionals Follow-up Study), seguidos durante veinticuatro años (1986-2010). Durante este largo seguimiento (de 24 a 30 años) controlaron periódicamente el consumo de frutos secos mediante cuestionario de frecuencia de alimentos (al principio anualmente y, luego, cada dos a cuatro años) así como las tasas de incidencia de enfermedades crónicas (cardiovasculares, respiratorias, tumorales, entre otras) y las tasas de mortalidad correspondientes.


Pues bien, tras aplicar un riguroso aparato matemático (modelo de Cox de riesgos proporcionales, análisis de sensibilidad, entre otros), comprobaron que las personas que ingerían una ración de frutos secos (unos 28 gramos, lo equivalente a una onza) durante siete o más días por semana se beneficiaban de un 20% de reducción de la tasa global de muerte (HR de 0,80; IC: 0,90 a 0,96) cuando se las comparaba con las que no consumían prácticamente nada de cacahuetes, avellanas, almendras, nueces u otros miembros de esta familia de alimentos.


Además, el efecto parecía ser dosis dependiente, pues a mayor consumo de frutos secos menores tasas de mortalidad: 7% de reducción para los que consumían menos de una ración por semana de frutos secos; 11% de disminución para los que ingerían una ración semanal; 13% de descenso de la tasa de muerte para los que comían una ración de dos a cuatro veces por semana; y un 15% de reducción de la mortalidad por parte de los que degustaban una ración de tales frutos secos durante cinco o seis días a la semana.


Estos autores también observaron una reducción significativa de la tasa de muerte específica por enfermedades coronarias (29% de reducción), cánceres (11% de descenso) y enfermedades respiratorias (24% de disminución), entre las personas que consumían una ración de los citados alimentos durante cinco o más veces por semana.


c)  Consumo de frutos secos y riesgo de mortalidad en una muestra de médicos de EEUU (PHS)


Otro estudio epidemiológico de carácter prospectivo que estudió este tema con profundidad fue el efectuado con una amplia muestra de médicos (varones) de Estados Unidos (Physicians Health Study ; PHS), subvencionado por el Instituto Nacional del Cáncer de EEUU (National Cancer Institute) y por el Instituto Nacional de Corazón (cardiología), Pulmón (neumología) y Sangre (hematología), también de EEUU (National Heart, Lung, and Blood Institute: NHLBI). Sus resultados fueron publicados en febrero de 2015 en una revista médica de gran prestigio (American Journal of clinical Nutrition).(6)


Se trata de un estudio prospectivo, de cohorte, que controló a 20.742 médicos varones durante un tiempo medio de 10 años, a fin de comprobar si el consumo regular de frutos secos se asociaba con una reducción de la mortalidad por todas las causas (global).


Tras emplear el correspondiente aparato estadístico (regresión proporcional de Cox, análisis de múltiples variables...) y ajustar o controlar las variables de confusión más conocidas (tabaco, alcohol, actividad física aeróbica, índice de masa corporal, prevalencia de diabetes e hipertensión, ingesta de grasas saturadas, fruta, verdura y carnes rojas, entre otros), se observó que los participantes que consumían cinco o más raciones de frutos secos a lasemana (también de unos 28 gramos o una onza) se beneficiaban de un26% de reducción de la tasa total de mortalidad (HR: 0,74; IC: 0,63 a 0,87), con respecto a los que nunca consumían frutos secos o comían menos de una ración al mes. También apreciaron una relación dosis respuesta, o sea, a mayor consumo de frutos secos menores tasas de mortalidad.


Cuando efectuaron un análisis secundario con el propósito de valorar una posible asociación entre el citado consumo de frutos secos y la tasa específica de mortalidad, comprobaron una asociación inversa con la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, mas no así, en cambio, con la mortalidad por tumores malignos, ictus y coronariopatías.


Estos autores concluyen su trabajo afirmando: “Nuestro estudio sugiere una asociación inversa entre el consumo de frutos secos y la mortalidad por todas las causas en médicos varones. Estos prometedores resultados necesitan el respaldo de investigaciones adicionales que confirmen si es auténticamente causal la relación entre el consumo de estos alimentos y la mortalidad. Además, el tipo de frutos secos, el método de preparación de los mismos y las raciones o cantidades necesarias para alcanzar tales beneficios deben explorarse en otros estudios.”


Nueces: fruto del nogal (Juglans regia)


d) Estudio de cohorte holandés


En junio de 2015 se publicó en una revista médica norteamericana (International Journal of Epidemiology) un notable trabajo holandés (Netherlands Cohort Study) cuyos resultados reforzaban con creces las bondades de los frutos secos.


Piet A van den Brandt y Leo J Schouten, firmantes del artículo, investigaron la relación entre la mortalidad (total y por causas específicas) y el consumo de frutos secos, tanto los arbóreos (nueces, avellanas, almendras…) cuanto los que proceden de una planta leguminosa o fabácea, cuyo fruto tiene forma de legumbre subterránea que encierra unas semillas muy apreciadas: los cacahuetes (Arachis hypogea). Estos autores también estudiaron la crema de cacahuete.


La muestra y el tiempo de seguimiento no fueron precisamente pequeños: 120.852 hombres y mujeres holandeses de 55 a 69 años, controlados durante 10 años.


Los resultados, como antes dijimos, fueron muy boyantes: los que consumían 10 ó más gramos diarios de frutos secos, incluyendo los cacahuetes, experimentaron una reducción del 23% de la tasa de mortalidad total (HR: 0,77: IC 95% de 0,66 a 0,89), con respecto a los no consumidores.


La mortalidad por causas específicas también se redujo ostensiblemente, oscilando desde un 47%  para las enfermedades neurodegenerativas (HR: 0,53; IC 95% de 0,25 a 1,1) hasta un 17% por enfermedades cardiovasculares (HR: 0,83; IC 95% de 0,69 a 1,00), pasando por una reducción de muerte por enfermedades respiratorias también relevante: 39% (HR: 0,61; IC 95% de 0,43 a 0,87). La reducción de mortalidad por cánceres fue también muy apreciable entre los consumidores diarios de frutos secos (10 gramos o más)  cuando se los comparaba con los que nunca ingerían tales productos.

 

No se observó heterogeneidad entre hombres y mujeres, dado que ambos se beneficiaron con el mismo grado de reducción de la mortalidad, tanto total como la específica por enfermedades crónicas.


Hay que precisar que estos buenos resultados no se observaron igualmente entre los que consumieron crema de cacahuetes, pues su consumo no se asoció a un descenso de la mortalidad. Los autores creen que quizá pueda deberse a que la crema de cacahuete tiene veinte veces más de sodio y sensiblemente menos niacina (vitamina B3) que los cacahuetes. Además, apuntan los autores, "En Holanda se tiene la mala costumbre de embadurnar la crema de cacahuete con grasas vegetales parcialmente hidrogenadas, o sea, los temibles ácidos grasos trans.”


Estos investigadores también efectuaron un metaanálisis de diversos estudios de cohortes publicados previamente, que versaron sobre este tema, al que agregaron el suyo. De esta forma comprobaron que la mortalidad por tumores malignos de los mayores consumidores de frutos secos se redujo un 15% con respecto a los de menor consumo. La mortalidad por enfermedades respiratorias también fue sensiblemente menor en los que consumían más frutos secos con respecto a los que consumían menos: un 29% inferior.


Finalmente, estos autores holandeses se tomaron la molestia de valorar el diferente grado de consumo de frutos secos entre diversos estudios. Así, apreciaron que los porcentajes de personas que los consumían dos o más veces por semana fueron como sigue: un 10% de las mujeres de Iowa, un 18% de las dos cohortes de Harvard (de enfermeras y de profesionales de la salud del género masculino), un 15% entre los holandeses de su propia cohorte de estudio, y un 32% de las cohortes españolas (tres o más veces por semana) del estudio PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), que ya hemos analizado en varios artículos de este blog y que volveremos a analizar posteriormente, a propósito de la reducción de la mortalidad.


Revisión sistemática y metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos


En diciembre de 2016 se publicó en una revista médica de prestigio (BMC Medicine) una revisión sistemática y un metaanálisis de estudios prospectivos con el objeto de evaluar la posible asociación entre el consumo de frutos secos y el riesgo de enfermedades cardiovasculares, cáncer, mortalidad por todas las causas y mortalidad por causa específica. (8)


Los responsables del estudio (noruegos, británicos y norteamericanos) investigaron en reputadas fuentes electrónicas de datos médicos (PubMed y Embase) todos los estudios prospectivos publicados hasta diciembre de 2016, que versaron sobre este tema. De forma que, tras aplicar unos rigurosos criterios de validez y calidad científica, seleccionaron veinte estudios (29 publicaciones). 


Huelga decir que todo el aparato matemático y estadístico utilizado por los autores (Dagfinn Aune, Teresa Norat y colegas) fue impecable por su rigurosidad y exactitud.


Sus resultados confirmaron gran parte de lo observado hasta aquí, con la particularidad de que la muestra conseguida con la suma de las cohortes de los veinte estudios seleccionados (incluidos todos los analizados en los puntos anteriores más otros igualmente validos y fiables) fue de tal tamaño que el poder estadístico alcanzado permitió aumentar la sensibilidad y la validez de los resultados. Veámoslos, pues.


En esencia, este metaanálisis reveló unas reducciones del 24%, 11%, 19%, 18% y 19% del riesgo de enfermedad coronaria, ictus, enfermedades cardiovasculares (otras cardiopatías diferentes a las coronariopatías), cáncer total, y mortalidad total, respectivamente, por parte de los mayores consumidores de frutos secos cuando se los comparaba con los que menos los consumían.


En los análisis dosis-respuesta observaron que por cada incremento de una ración de frutos secos (28 gramos) diaria, las reducciones de los riesgos de coronariopatías, ictus, enfermedades cardiovasculares, cáncer y mortalidad por todas las causas fueron del 29%, 7%, 21%, 15% y 22%, respectivamente.


Comprobaron una asociación inversa entre el consumo de frutos secos y los procesos anteriormente citados. También revelaron que la mayor reducción del riesgo se alcanzaba con consumos diarios de 15 a 20 gramos o de 5 a 6 raciones a la semana.


Además, comprobaron reducciones muy notables del riesgo de muerte por enfermedades respiratorias, diabetes y enfermedades infecciosas por cada incremento de una ración en el consumo diario de frutos secos: 52%, 39% y 75%, respectivamente. No observaron iguales beneficios para las enfermedades neurodegenerativas y renales, lo que, en parte, atribuyeron al escaso número de estudios que versaron sobre estas patologías.


Cuando compararon los cacahuetes (planta leguminosa) con los frutos secos arbóreos (nueces, avellanas, almendras, entre otros), vieron que el consumo de ambos se asociaba a una reducción significativa de la mortalidad por enfermedades coronarias o cardiopatía isquémica (infartos agudos de miocardio, angina…), por otras enfermedades cardiovasculares y por la mortalidad total o por todas las causas. Sin embargo, sólo el consumo de cacahuetes se asoció con una disminución del riesgo de muerte por ictus o accidentes cerebrovasculares (infartos y derrames cerebrales), mientras que el consumo de frutos secos arbóreos se asoció con un descenso del riesgo de muerte por cánceres.


Al final de su trabajo llegaron a afirmar que si las asociaciones observadas fueran realmente causales, las muertes prematuras atribuibles a un escaso consumo de frutos secos, inferior a 20 gramos al día, alcanzarían la espeluznante cifra de 4,4 millones, en las regiones cubiertas por todos estos estudios: América, Europa, Sudeste de Asia y Pacífico Occidental.


Estos investigadores también resaltaron la calidad y extensión de su metaanálisis, muy superior a los previamente efectuados, por abarcar más estudios prospectivos y, por tanto, mayor tamaño de la muestra global.


Tampoco quisieron soslayar el hecho de que los estudios meramente observacionales, por muy rigurosos que sean (de cohortes), no permiten extraer conclusiones definitivas, de inequívoca relación causa-efecto. Para llegar a ese nivel es preciso realizar estudios experimentales, los denominados ensayos clínicos, donde el epidemiólogo controla todas las condiciones del experimento, garantizando que todos los sujetos participantes tengan la misma probabilidad de aparecer en una muestra u otra, siendo el azar o la aleatoriedad el mecanismo de intervención empleado para tal distribución. De esta suerte, las conclusiones emanadas de estos estudios llegan a alcanzar la categoría de extremadamente recomendables, según la Agencia de Calidad en la Investigación en temas de Salud de USA (Agency for Health Research and Quality). No obstante, los estudios de cohorte, aunque de menor rigurosidad, permiten obtener recomendaciones favorables, según la citada agencia.


En la discusión final de este sólido metaanálisis, Dagfinn Aune y colegas mencionaron el único estudio experimental efectuado hasta entonces, el denominado PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), cuya autoría es plenamente española. Analicemos en las próximas líneas lo tocante a este trabajo.




¿En qué consiste el estudio PREDIMED?


Como referimos en los artículos que versaban sobre la Dieta Mediterránea (publicados en este blog en septiembre y octubre de 2015; en junio de 2016 ; en julio y diciembre de 2017), el estudio PREDIMED es una prueba clínica, multicéntrica, que, entre octubre de 2003 y diciembre de 2010, incluyó hombres y mujeres de diversas comunidades del estado español, de 55 a 80 años, con alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a una de tres intervenciones dietéticas: una Dieta Mediterránea (DM) con suplementos de aceite de oliva virgen extra (se añadía1 litro a la semana a su cantidad usual) (AOVE); una DM con suplementos de frutos secos (30 gramos diarios: 15 de nueces; 7,5 de avellanas; 7,5 de almendras); y una dieta baja en grasas, tanto de origen animal como vegetal, cuyos consumidores constituyeron el grupo control. La intervención no incluyó entre sus objetivos el incremento de la actividad física ni la pérdida de peso, esto es, no se les estimuló para que efectuaran ejercicio físico regular, ni tampoco dietas adelgazantes.


Pues bien, tras casi cinco años de seguimiento, los que se alimentaron con la DM se beneficiaron de una reducción del 30% del riesgo de enfermar y morir por enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus o accidente cerebral vascular y muerte de origen cardiovascular), frente al grupo control, el que se nutrió con la dieta baja en grasas (tanto de origen animal como vegetal).9


Este ensayo clínico sobre prevención primaria de enfermedades cardiovasculares por la DM revela inequívocamente la efectividad de este tipo de dieta para reducir la tasa de incidencia y riesgo de nuevos procesos cardiovasculares, sobre todo de infartos cerebrales.


En los sucesivos años se cosecharon extraordinarios resultados en los grupos de DM con respecto al grupo control: reducción de un 38% del riesgo de fibrilación auricular, arritmia cardíaca más frecuente (publicado en abril 2014); reducción de un 52% del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (publicado en mayo 2014); reversión significativa del síndrome metabólico; reducción relevante del cáncer de mama (noviembre 2015); prevención de deterioro mental y de demencia (julio 2015), entre otros. (10-16)


Evaluación de la asociación entre el consumo de frutos secos y mortalidad total y específica por causas en la muestra del estudio PREDIMED


a) Diseño particular de este estudio secundario


El objetivo de este estudio, efectuado con la misma muestra de pacientes de alto riesgo cardiovascular del PREDIMED, fue evaluar la asociación entre la mortalidad total y el consumo  basal de frutos secos, previo al inicio de la intervención, esto es, antes de distribuir aleatoriamente a los participantes en una u otra muestra. (17)


Se trata, pues, de un diseño observacional de tipo prospectivo, donde los 7.216 participantes serán objeto de un seguimiento de 4,8 años, con objeto de comprobar la hipótesis principal: a mayor consumo de frutos secos menores tasas de mortalidad.


Luego, durante el seguimiento se efectuaron mediciones repetidas (entrevistas personales con cuestionario de frecuencia de alimentos) del citado consumo, independientemente de la muestra asignada durante la intervención (dos modelos de DM y el de comparación con dieta pobre en grasas).



Cuantificación del consumo de frutos secos (variable exposición)


La ingesta de frutos secos se cuantificó con bastante precisión, lo que permitió incluir a los integrantes de la muestra inicial en diversas categorías de exposición: los que nunca los ingirieron; consumidores de una ración de una a tres veces al mes; consumo semanal (tres opciones: una vez, de dos a cuatro veces, de cinco a 6 veces a la semana); varias veces al día (una, dos a tres, cuatro a seis, superior a seis veces).


Para este estudio observacional se consideró que una ración equivale a 28 gramos de frutos secos, como en otros estudios internacionales. Las nueces, las avellanas, las almendras, los piñones, cacahuetes y pistachos son frutos secos frecuentemente consumidos en España, los cuales serán incluidos en este estudio, junto a otros menos populares en nuestro país, como las nueces pecan, las nueces de macadamia y los anacardos.


Nueces pecan o pacana: fruto del pecano o pecán (Carya illinoinensis)


b) Evaluación de la mortalidad (variable efecto o resultado)


Se utilizaron varias fuentes: cuestionarios anuales y exámenes de todos los participantes, médicos de familia, revisiones anuales de registros médicos, valoración de certificado nacional de defunción.


c) Resultados


Debido a la diferente composición nutricional de las nueces con respecto a los otros frutos secos, se analizaron separadamente los resultados en tres apartados: uno, la tasa de mortalidad de los que consumen nueces; dos, la mortalidad de los que ingieren cualquier otro fruto seco diferente a las nueces; tres, la mortalidad referida al consumo total de frutos secos.


Mortalidad total


Pues bien, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión proporcional de Cox, control exhaustivo de todas las variables de confusión), se comprobó a la conclusión de los 4,8 años de seguimiento que los que consumían regularmente frutos secos experimentaron significativas reducciones del riesgo de mortalidad por todas las causas. Así, comparado con los no consumidores, los que ingerían más de tres raciones semanales de frutos secos (el 32% de de las 7.216 personas de la muestra) se beneficiaron con una reducción del 39% en la mortalidad total (HR: 0,61; IC 95%, 0,45 a 0,83).


Al precisar el tipo de fruto seco consumido se observaron las siguientes disminuciones del riesgo de mortalidad: 45% para los que consumieron sólo nueces, 34% para los que comieron cualquier otro fruto seco, y 32% para el consumo global (tanto de nueces como del resto).




 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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