ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA(EPOC): EFECTOS PROTECTORES DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

Diversos estudios científicos están revelando que la práctica regular de actividad física ejerce un relevante efecto protector sobre una de las enfermedades respiratorias más prevalentes, graves y costosas: la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), contrarrestando parte del daño provocado por el tabaco, su principal factor de riesgo.

Antes de empezar a describir los principales estudios epidemiológicos que han revelado un efecto protector y preventivo de la EPOC por parte del ejercicio físico, considero imprescindible explicar una serie de conceptos de la misma: importancia, definición, diagnóstico y valoración de su severidad mediante la realización de espirometrías, principales pruebas funcionales respiratorias, escalas de valoración de los síntomas y del estado de salud, exacerbaciones, comorbilidad y, sobre todo, su historia natural. Posteriormente, veremos los trabajos científicos que han mostrado un posible efecto de prevención primaria de esta enfermedad mediante la actividad física aeróbica.


En un segundo artículo, el del mes que viene, abordaremos los más relevantes estudios epidemiológicos que han constatado un efecto protector del ejercicio físico en pacientes con EPOC establecida, merced a su capacidad para reducir las exacerbaciones, la sintomatología y la tasa de muerte, así como de aumentar la calidad de vida y ralentizar la pérdida anual de función.


Importancia de la EPOC


Como antes apuntábamos, esta enfermedad es muy importante porque es muy frecuente, conlleva una alta mortalidad y un excesivo coste.


Según un avance del estudio EPI-SCAN II, efectuado por la Sociedad Española de Patología Respiratoria y Cirugía Torácica (SEPAR), la prevalencia de EPOC en la población española de más de 40 años es del 12,4%, mayor en hombres (16,9%) que en mujeres (9,5%), aumentando en ambos con la edad hasta ser, a los 80 años, del 33,6% en varones y del 23,2% en mujeres. (1)


Este extraordinario estudio epidemiológico, con una muestra de 10.200 personas procedentes de las 17 comunidades autónomas, es el mayor estudio sobre esta enfermedad efectuado en España. Sus resultados serán incorporados a las nuevas estimaciones de la Organización Mundial de la salud (OMS) y del Global Burden Disease, como refirió, el 12 de junio del 2018, la doctora Inmaculada Alfageme, expresidenta de SEPAR y presidenta del comité científico de EPI-SCAN II (iniciado en febrero del 2017).


Este estudio también ha permitido constatar una cruda realidad: la mayor parte de las personas afectas de EPOC aún están sin diagnosticar, concretamente, el 81,7% (88,2% de las mujeres y 76% de los hombres).


En cuanto a gravedad respecta, la EPOC es la cuarta causa de muerte en el mundo y para el 2020 se estima que llegará a ser la tercera.


También en España es la cuarta causa de muerte, con 29.000 defunciones anuales.


En cuanto al coste económico de esta enfermedad, se ha comprobado que se eleva mucho en el curso de las  exacerbaciones, pues el coste medio de las mismas es de 481€, aumentando a medida que se incrementa la severidad de las mismas. (2)


El citado coste depende del tratamiento farmacológico y de las consultas médicas, en caso de exacerbaciones moderadas, en tanto que en las graves se dispara por las hospitalizaciones subsiguientes.


Es obvio que reducir las exacerbaciones de estos pacientes no sólo reduce la mortalidad, sino  también el coste, pues aumentan en 2,3 veces el consumo de recursos sanitarios y no sanitarios con respecto a los que no las padecen.


Un estudio efectuado en Extremadura, publicado en International Journal of COPD,3  ha mostrado que el coste anual de la EPOC es de 36,2 millones de euros. Efectivamente, tras estudiar a 386 extremeños con EPOC, con una edad media de 71,8 años, comprobaron que el coste anual por paciente fue de 3.077 €, de los que el 43,8 % (1645 €) corresponden a costes sanitarios directos, correspondiendo el 43,8% al gasto medicamentoso, en tanto que el 23,1% fue por ingresos hospitalarios.  Los costes no sanitarios (cuidados formales e informales) ascendieron a 1.440 € anuales (el 38,3% del total).


A pesar de ciertas limitaciones, este estudio representa  una de las evaluaciones económicas más realistas y exhaustivas del impacto de la EPOC en nuestro entorno, pudiendo ser un referente para futuros estudios en otras comunidades autónomas o incluso para el conjunto de España.



Definición de EPOC

 

Según la última actualización del protocolo de consenso más importante en el mundo, el GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), (4) la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica es un proceso neumológico prevenible y tratable, causado por la exposición continuada a partículas nocivas y gases, especialmente las emitidas por el humo de tabaco, que provocan una serie de alteraciones alveolares o/y de las vías aéreas, responsables de una persistente limitación de flujos respiratorios y de los síntomas respiratorios (tos, expectoración y disnea).

 

El curso de esta enfermedad suele ensombrecerse por la presencia de exacerbaciones, que incrementan agudamente el deterioro funcional y sintomático hasta llegar, en ocasiones, a requerir ingresos hospitalarios para restablecer la situación basal del paciente y evitar su muerte.

 

Por otra parte, la inflamación inherente a este proceso no parece circunscribirse a las vías aéreas y alveolos, pues se asocia a una importante comorbilidad, esto es, a un conjunto de variadas enfermedades: coronariopatías (angina, infarto agudo de miocardio…), depresión, ansiedad, síndrome metabólico, disfunción músculo esquelético y cáncer de pulmón, entre otras.

 

Pero ¿cómo se identifica y diagnostica?

 

El diagnóstico se basa en la realización de una espirometría, prueba funcional respiratoria que calcula los flujos, volúmenes y capacidades pulmonares del paciente, para luego compararlos con los correspondientes a personas de su misma edad, sexo y talla (media aritmética), tanto estáticamente cuanto después de inhalar un broncodilatador de acción inmediata (prueba broncodilatadora. (5)

 

De esta forma, podremos objetivar valores de normalidad, cuando son iguales o superiores al 80% del teórico o valores indicativos de insuficiencia ventilatoria, bien obstructiva o bien restrictiva.  

 

Lo que define a la EPOC, como su nombre indica, es la presencia de unainsuficiencia ventilatoria obstructiva que, a diferencia del asma, no es reversible, ni tras tomar un broncodilatador ni tras un tratamiento médico que incluya una tanda corta de corticoides orales.

 

Además, si el paciente sigue fumando experimentará un descenso progresivo de la función hasta que sus pulmones no puedan suministrar suficiente cantidad de oxígeno a la sangre (insuficiencia respiratoria).

 

ESPIROMETRÍA (neumotacómetro)

 

¿Cuándo decimos que una espirometría revela una insuficiencia ventilatoria obstructiva?

 

Pues cuando después de expulsar rápida y completamente todo el aire acumulado tras una inspiración máxima, observemos que el cociente entre el valor correspondiente al volumen de aire expulsado en el primer segundo de esta espiración forzada (VEMS o FEV1) y el correspondiente al volumen total de aire movilizado y espirado (capacidad vital forzada o FVC) sea inferior al 70% (FEV1 / FVC <70%).

 

A continuación para valorar la severidad de la insuficiencia ventilatoria obstructiva deberemos comparar los valores del FEV1 del paciente con los teóricos, o sea con la media aritmética de una población del la misma edad, sexo y estatura, como puede observarse en la tabla siguiente.

 

Clasificación de la severidad de la limitación del flujo aéreo (basada en valores postbroncodilatación del FEV1)

 En pacientes con FEV1/FVC <70%:

GOLD 1                 LIGERO             FEV1 ≥ 80% del valor teórico

GOLD 2                MODERADO     FEV1: 50% - 79% del teórico

GOLD 3                SEVERO             FEV1: 30% - 49% valor teórico

GOLD 4             MUY SEVERO      FEV1 < 30% del valor teórico

 

A medida que aumenta el grado de obstrucción bronquial, el pronóstico va empeorando, especialmente cuando el FEV1 es inferior al 30%, donde es muy común que el paciente sufra insuficiencia respiratoria crónica y requiera oxígeno domiciliario.

 

EPOC GOLD 3: Espirometría mostrando una obstrucción severa, pues los valores postbroncodilatación muestran un cociente FEV1/FVC deL 54% (<70%) y un FEV1 de 1030 ml (38% del teórico). Varón de 78 años, gran fumador (36 paquetes/año), evaluado el  05-06-2019.

 

En las siguientes líneas voy a plasmar varias escalas consensuadas internacionalmente para evaluar los síntomas, la calidad de vida y el riesgo de exacerbaciones.

 

¿Cómo se valoran los síntomas en la EPOC?

 

En cuanto a los síntomas, el más invalidante es la dificultad respiratoria (disnea), que también puede cuantificarse mediante una escala, la mMRC (Modificada del British Medical Research Council), (6) que oscila desde ausencia de disnea, excepto para realizar ejercicio intenso (grado 0), hasta una disnea tan severa que impida efectuar las actividades mínimas como lavarse o vestirse (grado 4), como podemos ver en la siguiente tabla.

 

Escala de disnea, según la modificada del British Medical Research Council

                                                         mMRC

Grado

0              Ausencia de disnea salvo al efectuar ejercicio intenso

1               Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

2             Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,       caminando en  el llano, debido a dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3             Tener que parar para descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4              La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

 

 

Escala de calidad de vida en la EPOC: CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

 

En un afán por evaluar más precisamente la calidad de vida de los pacientes que sufren esta enfermedad se ha ideado una escala cuya suma de puntuaciones oscila de 0 a 40 puntos, considerando que la EPOC deteriora escasamente la calidad de vida cuando la puntuación es inferior a 10 puntos (la mayoría de los días son buenos), en tanto que el deterioro es mediano o alto cuando la citada puntuación es igual o superior a 10 puntos.7 Podemos verla en la tabla siguiente. (7)

 

Nunca toso

             0  1  2  3  4  5

  Siempre estoy tosiendo

No tengo flema (mucosidad) en el pecho

             0  1  2  3  4  5

Tengo el pecho completamente lleno de flema

No siento opresión alguna en el pecho

             0  1  2  3  4  5

Siento mucha opresión en el pecho

Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera no me falta el aire

            0  1  2  3  4  5

Cuando subo una pendiente o un tramo de escalera  me falta mucho el aire

No me siento limitado para realizar actividades domésticas

            0  1  2  3  4  5

Me siento muy limitado para realizar actividades domésticas

Me siento seguro al salir de casa a pesar de la afección pulmonar que padezco

            0  1  2  3  4  5

No me siento seguro al salir de casa debido a la afección pulmonar que padezco

Duermo sin problemas

            0  1  2  3  4  5

Tengo problemas para dormir debido a la afección pulmonar que padezco

Tengo mucha energía

            0  1  2  3  4  5

No tengo ninguna energía

 

 

Evaluación del paciente combinando el historial de exacerbaciones y la evaluación de los síntomas

 

En el último protocolo de consenso (GOLD 2019) se ha vuelto a hacer hincapié en combinar el historial de exacerbaciones y la presencia y severidad de los síntomas, según las dos escalas mencionadas, para configurar cuatro casillas con las primeras cuatro letras del abecedario en mayúsculas: A, B, C,  D.

 

Así, si la persona afecta de esta enfermedad no sufre ninguna exacerbación o como mucho una, pero sin ingreso hospitalario, durante un año, se encuadrará dentro de las casillas A o B, según tenga escasos síntomas y mínimo deterioro de su calidad de vida (mMRC 0-1 y CAT <10) o lo contrario (mMRC ≥2 y CAT >10), respectivamente.

 

 

Una vez que hemos encasillado a los pacientes en una de las cuatro letras mencionadas, según su riesgo de exacerbaciones y severidad de sus síntomas, podremos individualizar con más acierto tanto el tratamiento medicamentoso como el no farmacológico, donde cobra un protagonismo especial la práctica de actividad física, además del cese tabáquico, siempre esencial, así como la vacuna antigripal anual y la vacuna antineumocócica (VCN 23, VCN 13), como bien aconseja el Consenso Internacional GOLD 2019.

 Manejo no farmacológico de la EPOC (GOLD 2019)

Categoría pacientes

Esencial


    Recomendado


Dependiendo                                                                                          guías locales

       A                 

Cese tabáquico (puede incluir terapia medicamentosa)

   ACTIVIDAD FÍSICA

Vacuna antigripal  Vacuna antineumocócica

    

      B-D

Cese tabáquico (puede incluir tto medicamentoso)

Rehabilitación Pulmonar


   ACTIVIDAD FÍSICA

Vacuna antigripal  Vacuna antineumocócica

    

Historia natural de la EPOC:


Fletcher y Peto en sus famosos estudios epidemiológicos de 1976 y 1977, revelaron que el FEV1 se reduce gradualmente a lo largo de la vida, aunque en la mayoría de los no fumadores y en muchos fumadores nunca llega a desarrollarse una insuficiencia ventilatoria obstructiva. Sin embargo, ciertos fumadores tienen una especial susceptibilidad para sufrir un deterioro acelerado de la función que les aboca a una obstrucción bronquial irreversible, o sea, a sufrir una EPOC.  Estos autores también observaron que cuando un fumador dejaba de fumar no volvía a recuperar la función, pero, en cambio, el deterioro acelerado de la misma cesaba, perdiendo a partir de entonces lo mismo que los sanos. 


Fletcher y Peto consideraron crucial efectuar espirometrías a fumadores de edad media, a fin de detectar precozmente obstrucciones ligeras, esto es, estadios precoces de EPOC (obstrucciones ligeras, como las de los actuales GOLD 1 o GOLD 2, pero con un FEV1 relativamente conservado, cerca del 80%), que motivaran su absoluto cese tabáquico. De esta suerte, su esperanza de vida no se vería cercenada. Obviamente, cuando el deterioro de la función es muy notable, como acontece en los actuales estadios 3 y, sobre todo, 4 de GOLD, al tener menos reserva funcional, el pronóstico es más sombrío, aunque si dejaran de fumar   verían prolongar su supervivencia con respecto a los que seguían fumando. (8,9)


En definitiva, estos dos autores demostraron que hay que detectar precozmente a las personas que están desarrollando EPOC, con objeto de convencerles para que dejen de fumar y, así, no se reduzca drásticamente su supervivencia. Aunque también revelaron que cuando el deterioro es severo, dejar de fumar también mejora su pronóstico, pues aunque mueran de esta enfermedad, lo harán más tarde que los que sigan fumando.


Posteriormente, diversos estudios epidemiológicos, varios liderados por Burrows, descubrieron que la función pulmonar máxima se alcanza entre los 15 y 25 años (antes en las  mujeres), para permanecer estable en torno a una década (fase de “plateau”). (10-13) Luego, en los no fumadores se pierden de 20 a 25 ml anuales de FEV1, como previamente describió Fletcher (9), de forma que en las próximas cinco décadas solían perder como 1 litro de FEV1.



Pero ¿cómo actúa el tabaco?


Pues en los fumadores susceptibles el tabaco deteriora la función respiratoria por diversas vías: reduciendo el máximo FEV1 al que pueden llegar, cuando se fuma durante la adolescencia o incluso cuando se es fumador pasivo en el claustro materno, por fumar la madre durante el embarazo, (14,15) o durante los primeros años de vida por inhalar pasivamente el humo emitido por sus padres fumadores,(16,17); acortando la fase “plateau” (14,18) o incluso eliminándola18; finalmente, por un deterioro acelerado de la función alcanzada, como refirieron Fletcher8,9  y otros investigadores (10,18-20).


Más tarde, en septiembre del 2011 se publicó el estudio observacional prospectivo ECLIPSE (Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints), (21) en el que se apreció que la evolución de la EPOC era muy heterogénea, pues casi la mitad de los pacientes no experimentaban un deterioro acelerado de la función, sino que su FEV1 no se reducía más que en los sanos e incluso en un 8% se incrementaba más de 20 ml al año. Sólo los que seguían fumando o tenían lesiones de enfisema, experimentaban un deterioro mayor de la función, con una pérdida del FEV 1 superior a 40 ml al año. Este último hecho, ya lo refirieron Fletcher y Peto en 1976.


En las siguientes líneas vamos a ver cómo la actividad física parece ejercer un efecto preventivo de esta enfermedad, tanto primaria, algún estudio, que veremos en este contenido, como secundaria y terciaria, que analizaremos en el del próximo mes.


Prevención primaria de la EPOC por actividad física: ¿deseo o realidad?

 

Lo primero que debemos decir es que la verdadera prevención primaria de esta enfermedad se basa en la prevención y tratamiento del tabaquismo, principal causa de la misma. Para ello disponemos de  estrategias seguras y efectivas, que, en su momento, analizamos en un contenido de este blog, publicado el 21 de agosto del 2014, con el título “Intervención Clínica en Tabaquismo”.


Ahora, pues, veamos qué se ha publicado con respecto al efecto benefactor de la actividad física.


En el 2002, Jakes y colegas, revelaron en una muestra de la población general, seguida durante 4 años, que las mujeres que subían un número mayor de pisos de escaleras se beneficiaban con una menor reducción anual del FEV1 que las que no se ejercitaban al respecto. De entrada, ya se empezaba a establecer asociaciones entre un mayor nivel de actividad física y un menor deterioro fisiológico de la función. (22)


En agosto del 2003 se publicó un estudio prospectivo finlandés que también reveló cómo la actividad física regular, estimada en kilómetros andados, recorridos en bici o en esquí, se asociaba con una reducción significativa de la pérdida de función respiratoria ( FEV 1 y flujos en pequeña y mediana vía aérea).  Así, durante los primeros 10 años se observó que los que se hallaban en el tercil más alto de actividad física perdían 9,8 ml menos al año (FEV1), con respecto a los que se encontraban en el tercil inferior. (23)


Aunque los autores de este estudio siguieron a una muestra de varones durante un periodo prolongado, de 10 a 25 años (429 y 186 hombres, respectivamente), se dudó que pudieran extrapolarse tan boyantes resultados a la población general, al ser varones del medio rural, acostumbrados a altos niveles de actividad física.


Posteriormente, se publicaron otros estudios epidemiológicos que constataron una asociación entre una menor pérdida anual de función respiratoria (FEV1 y FVC) y un mayor nivel de ejercicio físico regular. (24)  Sin embargo, en todos estos estudios el control de otras variables de confusión fue deficiente.


Probablemente el estudio epidemiológico de mayor relevancia que evidenció un cierto efecto de prevención primaria de EPOC por la práctica regular de actividad física fue el publicado en marzo 2007 en American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (25 )que fue liderado por dos de los investigadores que más se han significado en este campo, la doctora Judit García-Aymerich y el doctor Josep M Antó, del Centro de Investigación de Epidemiología Ambiental (CREAL) y del Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona.


Estos investigadores, trabajando conjuntamente con colegas suecos y daneses, siguieron durante 10 años a 6790 personas pertenecientes a un estudio longitudinal sueco (Copenhagen City Heart Study), a fin de establecer asociaciones entre el nivel de actividad física (ligera, moderada y vigorosa), función pulmonar (FEV1 y FVC), tabaquismo y otras variables.  De esta forma, a la conclusión del estudio, obtuvieron unos resultados realmente esperanzadores, pues los fumadores activos que practicaban regularmente actividad física moderada o vigorosa experimentaban una menor pérdida de función anual ( +2.6 and +4.8 ml/año de FEV1, P = 0.006, and +2.6 and +7.7 ml/año de FVC, P < 0.0001, para los grupos de actividad moderada y vigorosa, respectivamente). Hecho que sólo se observó en los fumadores activos.


Aunque lo más importante de este estudio observacional prospectivo fue comprobar una asociación entre niveles moderados o vigorosos de ejercicio físico y una reducción del riesgo de desarrollar EPOC entre los fumadores del estudio, cifrado en un porcentaje del 23% versus los sedentarios o los de bajo nivel actividad física. 


Según los autores, el efecto antiinflamatorio inherente a la actividad física regular, observado en estudios experimentales (26), podría contrarrestar los fenómenos inflamatorios y oxidantes que operan en el desarrollo de la EPOC en ciertos fumadores susceptibles (en torno a un 20%).


Otro hallazgo de este notable estudio prospectivo fue comprobar que la citada actividad física (moderada y vigorosa) conseguía resultados más favorables en el subgrupo de pacientes con asma que en los no sufrían esta enfermedad, dado que los primeros ganaban 10 ml/año de FEV1 y 7 ml/año de FVC comparado con el grupo de baja actividad física. En cambio, los segundos, los que no sufrían asma que practicaban actividad física moderada y vigorosa sólo experimentaban pequeños aumentos anuales del FEV1 y de la FVC: 1 y 2 ml, respectivamente, con respecto a los que practicaban escaso ejercicio físico.


Como era de esperar, el deterioro anual de FEV1 y FVC fue superior en fumadores activos versus no fumadores, al igual que, obviamente, el riesgo de EPOC.


En el artículo del siguiente mes describiremos los estudios epidemiológicos más relevantes que han mostrado cómo la práctica regular de actividad física aeróbica beneficia ostensiblemente a los pacientes que sufren esta enfermedad, mejorando su calidad de vida y reduciendo la clínica,  exacerbaciones y mortalidad, entre otros efectos positivos.


Dr. Félix Martín Santos



Fuentes bibliográficas:


1.            https://separ.es/?q=node/1139


2.            Sicras A, Huerta A, Navarro R, Ibáñez J. Uso de recursos y costes asociados a las exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica: estudio retrospectivo de base poblacional. Semergen. 2014; 40(4): 189-97.


3.            Merino M, Villoro R, Hidalgo Vega A, Carmona C. Aocial Economic  costs of COPD in Extremadura (Spain): an observational study . International Journal of COPD 2018: 13, 2501-2514.


4.            Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD. 2019


5.            Standardisation of spirometry. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, R. Crapo, P. Enright, C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen, D.C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O.F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi and J. Wanger. Eur Respir J 2005; 26: 319–338


6.            Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating disnea. Chest 1988; 93:580-6


7.            Jones PW, Harding G, Berry P, Wikund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assesment Test. Eur Respir J.2009, ; 34 (3): 648-54


8.            Fletcher, Peto R.. The Natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645-1648.


9.            Fletcher, Peto R, Tinker CM, Speizer FE. The Natural history of chronic bronchitis and emphysema. An eight-year study of early chronic obstructive lung disease in working men in LondonOxford, England: Oxford University Press, 1976.


10.          Knudson RJ, Lebowitz MD, Holberg CJ, Burrows B. Changes in the normal maximal expiratory flow-volume curve with growth and aging. Am Rev Respir Dis 1983;127:725–734.


11.          van Pelt W, Borsboom GJJM, Rijcken B, Schouten JP, van Zomeren BC, Quanjer PH. Discrepancies between longitudinal and cross-sectional change in ventilatory function in 12 years of follow-up. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1218–1226.


12.          Burrows B, Lebowitz MD, Camilli AE, Knudson RJ. Longitudinal changes in forced expiratory volume in one second in adults. Methodologic considerations and findings in healthy nonsmokers. Am Rev Respir Dis 1986;133:974–980.


13.          Brandli O, Schindler C, Kunzli N, Keller R, Perruchoud AP. Sapaldia team. Lung function in healthy never smoking adults: reference values and lower limits of normal of a Swiss population. Thorax 1996;51:277–283.


14.          Maternal smoking during pregnancy. Effects on lung function during the first 18 months of life. Tager IB, Ngo L, Hanrahan JP. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Sep; 152(3):977-83.


15.          The influence of a family history of asthma and parental smoking on airway responsiveness in early infancy. Young S, Le Souëf PN, Geelhoed GC, Stick SM, Turner KJ, Landau LI. N Engl J Med. 1991 Apr 25; 324(17):1168-73


16.          Health effects of passive smoking-10: Summary of effects of parental smoking on the respiratory health of children and implications for research. Cook DG, Strachan DP. Thorax, 1999 Apr; 54(4): 357-66.


17.          A longitudinal study of the effects of parental smoking on pulmonary function in children 6-18 years. Wang X, Wypij D, Gold DR, Speizer FE, Ware JH, Ferris BG Jr, Dockery DW. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Jun; 149(6):1420-5.


18.          The natural history of forced expiratory volumes. Effect of cigarette smoking and respiratory symptoms. Tager IB, Segal MR, Speizer FE, Weiss ST. Am Rev Respir Dis. 1988 Oct; 138(4):837-49.


19.          Distribution of forced expiratory volume in one second and forced vital capacity in healthy, white, adult never-smokers in six U.S. cities. Dockery DW, Ware JH, Ferris BG Jr, Glicksberg DS, Fay ME, Spiro A 3rd, Speizer FE. Am Rev Respir Dis. 1985 Apr; 131(4):511-20


20.          Blue-collar normative spirometric values for Caucasian and African-American men and women aged 18 to 65. Glindmeyer HW, Lefante JJ, McColloster C, Jones RN, Weill H. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Feb; 151(2 Pt 1):412-22.


21.          Changes in Forced Expiratory Volume in 1 Second over Time in COPD. The New England Journal of Medicine. 2011, september 29; 365: 1184-1192. Jorgen Vestbo,  Lisa D.Edwards… Rennard, MD et al, for the ECLIPSE investigators.


22.          5. Jakes RW, Day NE, Patel B, Khaw KT, Oakes S, Luben R, Welch A, Bingham S, Wareham NJ. Physical inactivity is associated with lower forced expiratory volume in 1 second: European Prospective Investigation into Cancer-Norfolk Prospective Population Study. Am J Epidemiol 2002;156:139–147


23.          Pelkonen M, Notkola IL, Lakka T, Tukiainen HO, Kivinen P, Nissinen A. Delaying decline in pulmonary function with physical activity: a 25-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med2003;168:494–499.


24.          Cheng YJ, Macera CA, Addy CL, Sy FS, Wieland D, Blair SN. Effects of physical activity on exercise tests and respiratory function. Br J Sports Med 2003;37:521–528.


25.          Regular Physical Activity Modifies Smoking-related Lung Function Decline and Reduces Risk of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Population-based Cohort Study. Judith Garcia-Aymerich , Peter Lange , Marta Benet 1, Peter Schnohr , and Josep M Antó. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Vol. 175, No. 5 | Mar 01, 2007


26.          Das UN. Anti-inflammatory nature of exercise. Nutrition 2004; 20:323-326



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.


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10. Global Initiative for Asthma (GINA 2019).


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