Intervención clínica en tabaquismo

Los estudios epidemiológicos actuales revelan que gran parte de los profesionales de la salud  muestran poco interés para combatir el tabaquismo. Cuesta entender cómo un problema de salud tan letal como el consumo de tabaco no sea objeto de una profunda atención por parte de los proveedores de salud, mediante intervenciones clínicas adecuadas en sus consultas. 

Por otra parte, la existencia de tratamientos efectivos fácilmente disponibles hace que esta conducta profesional sea aún más injustificable y deplorable.


Estas rotundas afirmaciones se basan en los estudios efectuados por Fiore y colegas, pertenecientes al Servicio de Salud Público de EEUU (A US Public health Service), a propósito de la publicación en 2008 de la prestigiosa guía americana de ”Tratamiento del consumo y dependencia tabáquica”, que posteriormente fue traducida al castellano y  publicada en 2010 por la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR). Actualmente se la considera una guía de referencia internacional para combatir este grave problema.


Basándonos en datos del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT), el 70% de los fumadores refieren que desean dejar de fumar, siendo un 27,4% los que lo han intentado en el último año. Sin embargo, anualmente, sólo consiguen dejar el hábito tabáquico entre un 3% y un 5% de los que lo intentan sin apoyo de los profesionales de salud.


Desde una perspectiva de ética profesional, todos los profesionales sanitarios debemos de implicarnos en ayudar a dejar de fumar a nuestros pacientes fumadores, para lo que se requiere un mínimo de entrenamiento, tiempo y recursos.


El Documento de Consenso para la Atencion Clínica al Tabaquismo en España, elaborado recientemente por el CNPT, sigue fielmente las directrices de la guía americana de tratamiento de la dependencia tabáquica de Fiore y colegas (2008). La intervención mínima sobre tabaquismo que vamos a explicar en las siguientes líneas es un ejemplo importante de lo protocolizado en esta guía americana.


INTERVENCIÓN MINIMA EN TABAQUISMO: ESTRATEGIA DE LAS CINCO As


Dado que cada año más de un 70% de fumadores visita a su médico, y más de la mitad acuden a las consultas odontológicas, es fundamental que estos profesionales tengan la preparación suficiente para intervenir con todos sus pacientes fumadores.


Vamos a exponer muy sucintamente los cinco componentes básicos en esta intervención, las denominadas “cinco as”, a saber: averigüe, asesore, aprecie, ayude y arregle.


Es importante que el proveedor de salud averigüe si el paciente es fumador (estrategia A1); proceda a asesorar al paciente para que abandone su hábito, de forma firme, clara y personalizada (estrategia A2); y aprecie la motivación del paciente para intentar dejar el tabaco (estrategia A3). Estas tres estrategias se deben aplicar a todo paciente fumador, independiente de su voluntad para dejar el tabaquismo. Si el paciente está realmente motivado para efectuar un intento de abandono, el profesional sanitario debe ayudarle, ofreciéndole tratamiento farmacológico y consejo o tratamiento adicional para ayudar al paciente en el cese (estrategia  A 4). Finalmente, con estos pacientes motivados, se deben arreglar o programar contactos para el seguimiento, empezando en la primera semana después del día del cese (estrategia A 5).


Estas estrategias están diseñadas para intervenciones breves que requieren del profesional de la salud un tiempo no superior a tres minutos.


Vamos a analizar un poco más la estrategia A 4: ayudar al fumador con un plan para dejar de fumar. Para ello vamos a referir una serie de actividades que pueden servir al paciente dispuesto al abandono:


1.       Ayudar al paciente con un plan para dejar de fumar. Es bueno que el médico transmita una serie de consejos que el fumador pueda seguir fácilmente. Sirvan éstos como ejemplos:     


-          Fije una fecha para el abandono. Es preferible que el día elegido sea uno de las dos semanas siguientes.


-          Hable a familiares, amigos y compañeros de trabajo sobre el abandono y pida comprensión y apoyo. Con este consejo pretendemos que el entorno más próximo al paciente no se oponga a su decisión y, por lo tanto, que deje de presionarle para seguir fumando, como así sucede desgraciadamente con los supuestos amigos y compañeros.


-          Anticiparse a las dificultades que puedan surgir durante el intento de cese, especialmente en las primeras semanas, cuando más intensamente suele manifestarse el síndrome de abstinencia nicotínica.


-          Elimine de su entorno todas las referencias al tabaco. Antes de la fecha de abandono, trate de evitar fumar en lugares donde pase mucho tiempo (p. ej., trabajo, casa y coche). Convierta su casa en un lugar libre de humos.


2.       El médico debe recomendar medicación autorizada, excepto cuando esté contraindicada o en poblaciones especiales, con datos científicos insuficientes, como por ejemplo: embarazadas, fumador leve o adolescente. En el momento actual de conocimiento hay tres grupos de medicamentos de primera línea, que aumentan el éxito de abandono y reducen los síntomas del síndrome de abstinencia: tratamiento sustitutivo con nicotina (parches, chicles, comprimidos…), bupropion y vareniclina.


3.       Dar consejos prácticos para resolver problemas y formar en habilidades:                                                                                                                       

-          Abstinencia. Es crucial esforzarse para conseguir una abstinencia total. Ni siquiera una calada después de la fecha del cese.


-          Experiencia previa de abandono. Es importante identificar qué ayudó y qué perjudicó en intentos previos de abandono. Es muy gratificante acordarse del éxito en el pasado.


-          Alcohol. Como el alcohol se asocia a las recaídas, es recomendable que la persona limite la ingesta alcohólica durante el cese.


-          Presencia de otros fumadores en la familia. Dado que el cese es mucho más complejo cuando el paciente ve fumar a sus familiares, es muy importante que el candidato a exfumador invite a sus familiares a que abandonen el tabaco simultáneamente con él o, en su defecto, que eviten fumar delante de él.


4.  Entregar materiales de autoayuda, incluyendo información sobre las líneas telefónicas de ayuda.


-          Folletos para dejar de fumar y evitar recaídas.


-          Recursos web.


-          Líneas telefónicas de ayuda.


INTERVENCIÓN CON EL FUMADOR QUE NO QUIERE DEJAR SU HÁBITO: ENTREVISTA MOTIVACIONAL Y LAS '5R' 


Según la guía americana los fumadores que no quieren dejar de fumar puede que sea porque carecen de información con respecto a los efectos nocivos del tabaquismo y de los beneficios del abandono; pueden tener temor o ansiedad sobre el cese; o pueden estar desmoralizados por recaídas previas.


Es muy factible que estos pacientes respondan a una intervención motivacional breve, que se basa en los principios de la entrevista motivacional (EM).


Los proveedores de salud que emplean la EM intentan explorar los conocimientos, creencias, ideas y valores sobre el consumo de tabaco, a fin de detectar cualquier ambivalencia sobre el mismo. Si lograran descubrirla se procederá con “la charla para el cambio” del paciente, fomentando ideas, razones y necesidades para el abandono. Posteriormente se intentará que el fumador adopte un “lenguaje de compromiso”, del tipo de pasar a la acción, como no fumar en casa. Los expertos en estas técnicas motivacionales han comprobado que pedir a los pacientes que utilicen sus propias palabras para comprometerse a cambiar es más efectivo que las advertencias, razones o argumentos de los profesionales, pues éstas tienden más a incrementar la resistencia del paciente al cambio que a mitigarla.


Los cuatro principios generales de la entrevista motivacional son: generar empatíadesarrollar la discrepancia; vencer la resistencia; y apoyar la autoeficacia.


MEJORA DE LA MOTIVACIÓN PARA EL ABANDONO: LAS CINCO ERRES '5R'


Las áreas de contenidos que se deben tratar en una EM se pueden resumir en las “ 5 R”: relevancia, riesgo, recompensa, resistencia y repetición.


1ª) Relevancia.  Se trata de estimular al paciente para que especifique por qué es importante o relevante el cese tabáquico para él. Puede ser por el riesgo de enfermar él o cualquier miembro de su familia, sobre todo los hijos pequeños. Otras veces, porque pretende liberarse de la esclavitud derivada de la dependencia.


2ª) Riesgo. El médico pedirá al paciente que identifique consecuencias negativas del consumo de tabaco.  En este momento el profesional sanitario puede indicar y resaltar las que sean más relevantes para el fumador. Además, es muy importante que insista en que fumar cigarrillos con bajo contenido en nicotina y alquitrán o el empleo de otras formas de tabaco (p.ej., tabaco sin humo, puros o pipas) en absoluto reducirá el riesgo. Vamos a referir algunos ejemplos de riesgo:


·         Riesgos agudos: dificultad respiratoria, exacerbación de asma, aumento del riesgo de infecciones respiratorias, dañino para la embarazada y producto de la concepción, impotencia e infertilidad.


·         Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio y accidente cerebrovascular o ictus; cáncer de pulmón y otros tumores malignos (p. ej., laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, estómago, riñón, vejiga, cuello uterino y leucemia mielocítica aguda); enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en la que se incluyen el enfisema y la bronquitis crónica obstructiva; osteoporosis, incapacidad crónica y necesidad de asistencia prolongada.


·         Riesgos ambientales: aumento del riesgo de cáncer de pulmón, cardiopatía isquémica (angina e infarto de miocardio) y EPOC en los cónyuges fumadores pasivos; aumento del riesgo de bajo peso al nacimiento; síndrome de muerte súbita del lactante, asma, otitis media e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.


3ª) Recompensas. El profesional de la salud debe solicitar al paciente que indique los posibles beneficios del abandono. En todo caso deberá sugerir los que parezcan más relevantes para el paciente. Ejemplos de beneficios o recompensas:


·         Mejora la salud.


·         Mejora el sabor de los alimentos.


·         Aumenta el sentido del olfato, previamente reducido.


·         Ahorro de dinero.


·         Se siente más satisfecho consigo mismo.


·         Dará un buen ejemplo a sus hijos y se reducirán las probabilidades de que ellos sean fumadores.


·         Hijos más sanos.


·         Mejor rendimiento físico.


·         Mejora del aspecto, menos arrugas, menor envejecimiento de la piel y los dientes estarán más blancos.


Además de los mencionados, hay dos beneficios en los que yo insisto mucho: uno, que al año de dejar de fumar el riesgo de infarto agudo de miocardio se reduce a la mitad; dos, que si el paciente fumador aún no ha desarrollado EPOC,  prácticamente nunca lo desarrollará en el futuro, tras abandonar definitivamente su hábito, pues el tabaquismo es la causa fundamental de esta enfermedad.


4ª) Resistencia.  El médico debe pedir al paciente que identifique barreras, impedimentos y dificultades para abandonar el tabaco. Además, debe proporcionar tratamiento (asesoramiento para la resolución de problemas y tratamiento farmacológico) para superar los obstáculos. Las barreras más frecuentes pueden incluir:


·         Síndrome de abstinencia.


·         Miedo al fracaso.


·         Aumento de peso.


·         Falta de apoyo.


·         Depresión.


·         Placer de fumar.


·         Estar rodeado por otros fumadores.


·         Desconocimiento de la efectividad del tratamiento farmacológico.


5ª) Repetición. Se repetirá esta intervención motivacional a cada paciente fumador que acuda a la consulta manifestando que no quiere dejar su hábito tabáquico. A los fumadores que han tenido fracasos en intentos previos se les debería señalar que la mayoría de los exfumadores efectuaron varios intentos previos antes de conseguir la abstinencia definitiva.


Sin ánimo de exagerar ni de ser pretencioso ni vanidoso diré que las técnicas que se describen en esta guía las venimos empleando bastantes médicos en España con resultados muy dignos, incluso desde bastante antes de que los americanos las protocolizaran y publicaran en el 2008.


EXPERIENCIA PERSONAL

                                

En fin, quisiera dar testimonio de mi experiencia personal como neumólogo interesado en el abordaje clínico-terapéutico del tabaquismo. Desde hace muchos años dedico una parte relevante del tiempo de mi consulta a ayudar a mis pacientes a dejar de fumar.


Reconozco que me produce mucho gozo y alegría cuando consigo que un paciente deje definitivamente de fumar, pues soy muy consciente que desde ese momento va a mejorar tanto su calidad de vida como su esperanza de vida en buena salud. Han sido muchos los pacientes que afortunadamente han dejado de fumar merced a esta labor. Sin embargo, también reconozco que me apena en exceso cuando no consigo convencer a un paciente para que abandone su pernicioso hábito tabáquico, especialmente cuando enferma y fallece por alguna de las enfermedades provocadas por el tabaco. Por ello, siempre he procurado ser muy insistente y constante en esta labor de educación para la salud, cuidando y mimando el seguimiento y la evolución del paciente, incluso por teléfono.


En este sentido recuerdo un paciente salmantino, ahora verdadero y gran amigo, que tras muchos años de insistirle logré convencerle para que dejara el tabaquismo, ayudándome de vareniclina  para neutralizar la intensa dependencia física que tenía. Pues bien, durante los primeros cuatro años le llamaba todos los meses el día 26, pues fue un 26 de junio cuando dejó de fumar. Lo cierto es que de esta forma conseguía reforzar positivamente su decisión de dejar de fumar. También recuerdo que esta buena persona, se convenció tanto de su nuevo estatus de exfumador, que incluso se permitió el lujo de estimular y convencer a muchos amigos, compañeros y conocidos fumadores para que dejaran el pernicioso hábito tabáquico, con resultados muy positivos. Además, esta actitud le servía de magnífico refuerzo positivo.


RUEGOS Y DESEOS


Me gustaría que todas las personas fumadoras pudieran beneficiarse de estrategias efectivas y seguras para dejar su hábito, para lo cual los proveedores de salud debemos implicarnos mucho más en la lucha contra esta lacra. No debemos dejar a los fumadores en manos de personas sin escrúpulos, que sin ningún tipo de preparación científica se aventuran a establecer tratamientos inefectivos e inseguros.


También considero fundamental que la Administración Sanitaria financie el tratamiento de los medicamentos que han resultado seguros y efectivos para el abandono tabáquico. Observo con demasiada frecuencia a personas que abandonan la vareniclina o el bupropion a las pocas semanas de la prescripción, porque el precio les parece excesivo.


Ahíto estoy de intentar convencerles de que el precio diario de estos medicamentos es sensiblemente más bajo que el de un paquete de cigarrillos (aproximadamente la mitad). Deberían estar subvencionados o, en su defecto, pagar un precio mínimo, como sucede con los diversos inhaladores (broncodilatadores y corticoides inhalados), de contrastada efectividad para el EPOC y, sobre todo, para el ASMA.


El ahorro o beneficio que comporta la reducción de la prevalencia de tabaquismo es de tal calibre que compensa con creces el pequeño gasto derivado de subvencionar los tratamientos médicos empleados con este fin. Los administradores y gestores sanitarios deberían actuar al respecto. Deberían seguir el ejemplo de los responsables de la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid que recientemente han manifestado que van a establecer un plan para financiar estos tratamientos para los fumadores afectos de enfermedades crónicas causadas por el tabaquismo.


Acabo de leer que en junio de este año (2014)  los responsables del Ministerio de Sanidad “van a estudiar si se facilita la financiación o cofinanciación del tratamiento farmacológico para dejar de fumar de todos los pacientes afectos de EPOC”. ¡Diantre! No deben estudiar nada. No deben tener ninguna duda. La investigación científica ya ha demostrado que tanto la relación riesgo-beneficio como la relación coste-beneficio resultan extraordinariamente favorables a la implantación de estos tratamientos farmacológicos. En consecuencia, deben financiar el citado tratamiento farmacológico para todos los fumadores y no sólo para los fumadores afectos de enfermedades crónicas. Es obvio, que todo será más económico si conseguimos que los fumadores dejen su hábito antes de desarrollar enfermedades tan invalidantes como el EPOC o la cardiopatía isquémica.


Tengo la esperanza de que en los próximos años podamos reducir notablemente la proporción de prevalencia de tabaquismo y, por ende, la tasa de incidencia de las enfermedades causadas por este auténtico enemigo y asesino público.


Para completar estos tres artículos sobre tabaquismo dedicaré, en su momento, un cuarto artículo sobre los cigarrillos electrónicos, cuya seguridad y eficacia dejan mucho que desear.

      

Dr. Félix Martín Santos

Neumólogo



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


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