Prevención de Degeneración Macular Asociada a la Edad mediante actividad física aeróbica regula

Es un consuelo pensar que podría reducirse el riesgo de sufrir la primera causa de ceguera a partir de los 55 años, la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE), mediante la práctica de ejercicio físico regular, lo que, además, aumentaría la numerosa lista de efectos saludables inherentes a este estilo de vida modificable y accesible para el que quiera elevar su esperanza de vida en buena salud.

Efectivamente, en los últimos años se han publicado una serie de estudios observacionales, transversales y prospectivos, que están revelando que la práctica regular de actividad física aeróbica ejerce una cierta capacidad preventiva de esta importante causa de ceguera, tanto de las formas precoces como de las más avanzadas (atrófica y exudativa o neovascular). Incluso algunos estudios epidemiológicos han mostrado que los que tienen formas precoces de DMAE, asintomáticas, tienden a progresar menos a las formas avanzadas cuando practican ejercicio físico.

En el artículo del mes previo se conceptuó esta enfermedad y se analizaron los factores de riesgo y medidas preventivas de la misma, como el consumo de los variados alimentos que constituyen nuestra Dieta Mediterránea. Ahora, pues, veremos cómo huir del sedentarismo, moviendo nuestro esqueleto con primor puede contribuir a reducir este incapacitante proceso.


El ciclismo como ejemplo de ejercicio aeróbico contribuye a reducir la tasa de muerte total y específica, además de reducir el riesgo de ceguera (DMAE)


Estudios científicos que revelan un efecto protector y preventivo de DMAE mediante la practica regular de ejercicio físico


En las siguientes líneas vamos a analizar los estudios epidemiológicos de mayor relieve que han mostrado una asociación entre la actividad física regular y una reducción del riesgo de desarrollar las formas precoces y avanzadas de DMAE, así como los que han evidenciado una reducción del riesgo de progresar de las primeras a las segundas.


A. Ejemplo de estudios que revelan un efecto protector o preventivo de DMAE avanzada (exudativa)  por parte de la actividad física


En diciembre del 2006 se publicó en una prestigiosa revista científica (British Journal of Optthalmology)  un artículo, firmado por miembros del Departamento de Oftalmología de la Universidad de Wisconsin (USA), en el que se apreció que la práctica regular de actividad física podría ejercer un efecto preventivo de DMAE exudativa. (1)


Los autores del estudio, MD. Knudtson y colegas, establecieron como objetivo evaluar una posible asociación entre el ejercicio físico aeróbico y la incidencia acumulada de DMAE a lo largo de 15 años de seguimiento. Para ello, estudiaron una notable muestra de personas, 3874 hombres y mujeres, de 43 a 86 años de edad, perteneciente a un conocido estudio observacional de base poblacional (The Beaver Dam Eye Study).


El estudio oftalmológico lo efectuaron al principio del estudio y, luego, cada cinco años. De esta forma pudieron diagnosticar fiablemente los diversos estadios de DMAE.


La medición de la actividad física aeróbica se basó en las respuestas que dieron los participantes a un cuestionario específico, en el que valoraron tres tipos de ejercicio físico: paseos por la ciudad, bloques de casas recorridos diariamente (ninguno; de uno a cuatro bloques; de cinco a doce; y más de 12 bloques por día); pisos de escaleras ascendidos diariamente (ninguno, tres, de cuatro a seis, y más de seis); y sesiones semanales de ejercicio físico capaces de causar franca sudoración (una o más veces a la semana).


De esta forma, consideraron que una persona era físicamente activa cuando practicaba semanalmente tres o más de estos modelos de ejercicio físico (con o sin sudoración). En cambio, se la calificaba como sedentaria cuando efectuaba menos de tres sesiones semanales de las citadas.


Pues bien, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión logística con control de variables de confusión), comprobaron que los que practicaban ejercicio regular se beneficiaban con una reducción significativa del riesgo de desarrollar la forma más grave de DMAE, la exudativa: una disminución del 30% por parte de los que pasearon más (bloques de casas) y de un 70% de los que sudaron  tres o más veces por semana, por esforzarse más intensamente (RR: 0,7, IC 95% de 0,6 a 0,97).


Sin embargo, en este estudio no se observó una disminución del riesgo de desarrollar los otros tipos de esta gran causa de ceguera (evaluaron la DMAE precoz y la atrófica).

  

En mayo del 2015 se publicó un estudio transversal en la correspondiente revista científica (PLoS One) que también reveló una asociación entre las formas severas y avanzadas de DMAE con una escasa actividad física tanto ligera como moderada y vigorosa. (3)


Los autores del estudio (Loprinzi y colegas) contaron con la participación de 1656 adultos de 40 a 85 años, pertenecientes a un conocido estudio norteamericano (National Health and Nutrition Examination Survey), a los que se les sometió a un exhaustivo estudio oftalmológico con objeto de identificar y clasificar la DMAE en diversos grados: inexistente, precoz y severa o avanzada. Por otra parte, el grado de actividad física fue evaluado mediante el empleo de un acelerómetro durante siete días.


Tras aplicar el adecuado aparato estadístico, comprobaron que los participantes que sufrían formas avanzadas de DMAE efectuaban un 50% menos de ejercicio físico moderado y vigoroso no sólo con respecto a los que no padecían esta enfermedad, sino también cuando se los comparaba con los que padecían formas precoces.


B. Ejercicio físico regular capaz de frenar la progresión de formas precoces de DMAE hasta las temibles formas avanzadas


En junio del 2003 se publicó en una revista científica de mérito (Arch Ophthalmol) un estudio prospectivo  que mostró que si las personas que tenían formas más leves de DMAE, como las precoces e intermedias, practicaran actividad física aeróbica podrían frenar su progresión hasta las formas avanzadas.


En realidad, lo que inicialmente se propusieron los responsables del estudio (Seddon y colegas) fue conocer tanto los factores que incrementan el riesgo de progresión a las formas más severas de DMAE (la geográfica y la exudativa) cuanto los que frenan y evitan tal progresión.


Para ello, estudiaron a 261 pacientes diagnosticados de formas iniciales de DMAE (precoz e intermedia), de 60 o más años de edad, durante una media de 4,6 años de seguimiento.


De esta manera, tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión proporcional de Cox) observaron que los participantes que practicaban  actividad física vigorosa (tres sesiones semanales) se beneficiaban con una reducción del 25% del riesgo  de progresión a las formas atrófica y neovascular o exudativa.


Por otra parte, los factores que más contribuyeron a acelerar la evolución a las formas graves de DMAE fueron el sobrepeso (Índice de Masa Corporal-IMC- entre 25 y 29  kg/m2), la obesidad global (IMC superior a 30 kg/ m2) y la obesidad centrípeta (cuando la cintura abdominal es superior a 102 cm, en los varones, y  a 88 cm, en las mujeres). En todos estos casos el riesgo de progresión era más del doble que el de las personas con un peso y cintura abdominal normales.


“Nuestros resultados aportan nueva información con respecto a  factores de riesgo, modificables epidemiológicamente, de progresión desde  formas iniciales de DMAE, precoz e intermedia, hasta las más avanzadas. Así, la obesidad global y la centrípeta incrementan el riesgo de progresión a las formas severas de esta enfermedad, en tanto que la actividad física tiende a reducir el riesgo. Estas medidas preventivas deben privilegiarse y servir de estímulo para potenciar la investigación sobre el tema”, concluyeron los responsables del estudio.


Pasear por el margen izquierdo del río Arlanza, con la ermita de San Pelayo como testigo, eleva poderosamente el nivel de salud.



C. La actividad física aerobica reduce el riesgo de desarrollar formas precoces de DMAE


En abril del 2011 se publicó en una revista médica de gran rigor científico (Arch. Ophthalmol.) un estudio transversal que reveló que un modelo dietético saludable, del estilo de la DM, y la práctica regular de actividad física aeróbica se asociaban con una menor proporción de prevalencia de DMAE incipiente (la precoz e intermedia actuales). (4)


Los responsables del trabajo (Mare y colegas, pertenecientes a las Universidades de Wisconsin (Madison) e Iowa y  al Centro Kaiser de Investigación en Salud (Portland), evaluaron a 1.313 mujeres, de 55 a 74 años de edad, incluidas en el Estudio de Carotenoides y Enfermedad Ocular en Relación con la Edad (CAREDS: Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study), subsidiario de otro gran estudio norteamericano (Women's Health Initiative Observational Study).


Evaluaron el modelo dietético mediante un cuestionario de frecuencia de alimentos estandarizado en tanto que para evaluar la severidad de la DMAE utilizaron fotografías estereoscópicas del fondo del ojo, efectuadas desde seis años antes.


El grado y tipo de actividad física (total y recreativa) realizada por las mujeres de esta muestra se obtuvo valorando las respuestas que dieron a las preguntas de un cuestionario, previamente validado. Así, pues, se recabó información sobre el ejercicio físico efectuado en labores domésticas, en el medio laboral, y en actividades lúdicas como pasear o ejercicio de más enjundia como el efectuado en actividades moderadas, intensas y agotadoras. Luego, se procedió a calcular el gasto energético ( METs) consumido durante tales esfuerzos físicos, estimando la intensidad de la actividad física efectuada, como sigue: durante una hora de actividad física agotadora se consumen 7 METs; una hora de actividad moderada o pasear a un ritmo muy vivo conlleva un gasto de 4 a 4,5 METs; y una hora de intensidad ligera o caminar a paso lento comporta un consumo de 3 METs.


De esta forma, comprobaron que las mujeres que practicaban más actividad física aeróbica (quintil más alto) tenían un 54% menos de riesgo de DMAE precoz, con respecto a las que hacían menos ejercicio.


Además, estos investigadores mostraron que las mujeres que seguían más fielmente la dieta saludable (quintil más alto) se beneficiaban con una reducción del 46% del riesgo de desarrollar la DMAE precoz (OR: 0,54; IC 95%: 0,33 a 0,88), con respecto a las que la consumían menos (quintil más bajo).


La actividad física aeróbica podría reducir el riesgo de la primera causa de ceguera a partir de los 55 años: La Degeneración Macular Asociada a la Edad


D. Resultados obtenidos en los Estudios Nacionales en Corredores y en Paseadores (EEUU)


Paul T. Williams y Paul D. Thompson, pertenecientes a la División de Ciencias Biológicas del Laboratorio Nacional de Berkeley y del departamento de Cardiología del Hospital de Hartford  están publicando en los últimos años una serie de artículos que revelan el efecto preventivo de diversas enfermedades mediante las actividad física aeróbica. Para ello, se están valiendo de los resultados obtenidos en dos extraordinarias muestras de personas: las 33.060 personas del Segundo Estudio Nacional de Salud en Corredores (The National Runner´s Health Study II) y las 15.945 del Estudio Nacional de Salud en Andadores (National Walker´s Health Study), a las que están evaluando desde hace más de dos décadas. De esta forma, han demostrado los grandes beneficios cardiovasculares, antitumorales y neuroprotectores  que se desprenden de la citada actividad física aeróbica, entre otros efectos saludables, lo que les ha permitido publicar numerosos trabajos científicos en revistas médicas de renombrado prestigio. (5-16)


Con respecto a la  DMAE, Williams fue el responsable de un trabajo publicado en enero del 2009 en una revista especializada en el tema (Invest Ophtalmol Vis Sci). Se trata de un estudio prospectivo cuyo objetivo principal fue evaluar si la actividad física vigorosa era realmente capaz de reducir el riesgo de desarrollar esta gran causa de ceguera. (17)


Para ello, contó con la participación de un gran número de  corredores (runners): 29.532 varones y 12.176 mujeres. Tras  7,7 años de seguimiento, 110 hombres y 42 mujeres refirieron que habían sido diagnosticadas de DMAE, aunque no especificaron el grado de afección, esto es, no mencionaron si padecían formas precoces, intermedias o avanzadas. Tras aplicar el correspondiente aparato estadístico comprobaron  que una actividad física realmente vigorosa se asociaba con una notable reducción del riesgo de DMAE (controlando las variables de confusión más importantes en este proceso: edad, sexo, tabaquismo y dieta).


Concretamente, comprobaron que a medida que los participantes incrementaban el número de kilómetros que corrían diariamente, descendía proporcionalmente el riesgo de DMAE, con respecto a los que corrían menos de dos kilómetros al día: un 19% de reducción del riesgo para los que corrían diariamente de dos a cuatro kilómetros; una disminución del 42% para los que corrían más de cuatro kilómetros diarios; un 54% para los que corrían más de ocho kilómetros al día.


Al final del trabajo, Williams puntualiza que los corredores menos activos de esta muestra, los que corrían menos de dos kilómetros al día, consumían prácticamente la misma energía que  los que paseaban a ritmo vivo durante treinta minutos, cinco días a la semana, lo que corresponde al nivel de actividad física recomendada en las guías internacionales (Sociedad Americana de Cardiología, Colegio Americano de Medicina Deportiva, OMS, Centro de Control de Enfermedades de Atlanta). (18-19)


Esta puntualización no es baladí, dado que la reducción del riesgo de desarrollar DMAE es de un 19% para los que semanalmente se ejercitan el doble de lo recomendado en las guías, y de un 42% para los que  efectúan tres veces más de ejercicio que el aconsejado en las citadas guías.


Aunque el mínimo de ejercicio recomendado en las guías (150 minutos de actividad moderada como pasear rápido o 75 minutos de actividad vigorosa como correr o nadar), comporta relevantes efectos saludables con respecto a las conductas sedentarias, el trabajo de Williams revela que para conseguir reducciones significativas del riesgo de DMAE es preciso practicar más ejercicio que el aconsejado. Ya antes, demostró que este mayor nivel de actividad física aeróbica conseguía reducir el riesgo de cataratas ,11 diabetes e hipertension,12 hipertrofia prostática, 20 ictus,15 entre otros procesos.


E. Revisión exhaustiva y metaanálisis

En agosto del 2017 se publicó en una revista médica de EEUU (Am. J. Ophthalmol.) una revision de la literatura y metaanálisis de los estudios epidemiológicos, publicados hasta mayo del 2015. que analizaron una posible   asociación entre la actividad física aeróbica y la Degeneración Macular Asociada a la Edad, Para ello, investigaron en fuentes de datos electrónicas (Medline, EMBASE, Google Scholar), además de contactar con los autores responsables de tales estudios, a fin de obtener información adicional. (21)


Los que practicaron menos actividad física se compararon con el resto de participantes con objeto de evaluar la asociación entre los estadios precoz y avanzado de DMAE y el citado ejercicio físico.


Tras aplicar unos rigurosos criterios de selección, incluyeron 9 estudios en el metaanálisis (la edad de los pacientes osciló de 30 a 97 años). Posteriormente, la aplicación del correspondiente aparato matemático permitió comprobar, en ocho estudios  (38.112 pacientes), una asociación protectora entre la actividad física aeróbica y la DMAE precoz, pues la práctica regular de la primera conllevaba una reducción de un 8% de la segunda (OR: 0,92; IC:0,86-0,98). Además, en siete estudios (28.854 participantes) se observó que la citada actividad física aeróbica se asociaba con una notable reducción del riesgo de desarrollar las formas avanzadas de DMAE: 41% de disminución (OR: 0,59; IC: 0,49-0,72). 


Los autores de esta exhaustiva revisión concluyen afirmando: “La actividad física se asocia con un menor riesgo de desarrollar  las formas precoces y avanzadas de DMAE. Estos hallazgos tienen importantes implicaciones,  pues refuerzan los mensajes de salud pública a favor de mantener un estilo de vida plenamente activo. Sin embargo, son necesarios más estudios longitudinales que confirmen y caractericen el efecto protector de DMAE, tanto en su comienzo como en su progresión, ejercido por la actividad física aeróbica.”

   

Apunte final


En fin, en este corto contenido hemos analizado otro efecto saludable del ejercicio físico regular, la reducción del riesgo de desarrollar la primera causa de ceguera a partir de los 55 años.  Aunque la biología es perecedera, bien cierto es que un deseo muy humano es prolongar nuestra existencia con buena calidad de vida, esto es, elevar nuestra esperanza de vida en buena salud. Pues bien, para conseguir tan deseable objetivo más vale que practiquemos regularmente actividad física, aeróbica y de fuerza, además de nutrirnos con una dieta saludable, como nuestra Dieta Mediterránea, y de beber buen café. Todos y cada uno de estos tres estilos de vida se asocian con una reducción de la tasa de muerte total y de la específica por las principales causas de morir y enfermedad en el mundo: cardiovasculares, respiratorias, tumorales, digestivas, diabetes, entre otras.

 

Dr. Félix Martín Santos


Bibliografía.


1. Knudtson MD, Klein R, Klein BEK. Physical activity and the 15-year cumulative incidence of age-related macular degeneration: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmol. 2006;90:1461–1463.


2. Seddon JM, Cote J, Davis N, Rosner B. Progression of age-related macular degeneration: association with body mass index, waist circumference, and waist-hip ratio. Arch Ophthalmol. 2003;121:785–792.


3. Loprinzi PD, Swenor BK,  Ramulu PY.  Age-Related Macular Degeneration Is Associated with Less Physical Activity among US Adults: Cross-Sectional Study PLoS One. 2015 May 1;10(5):e0125394. doi: 10.1371/journal.pone.0125394. eCollection 2015.


4. Mares JA, Voland RP, Sondel SA, Millen AE, Larowe T, Moeller SM, Klein ML, Blodi BA, Chappell RJ, Tinker L, et al. Healthy lifestyles related to subsequent prevalence of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol 2011;129:470–80.


5. Walking Versus Running for Hypertension, Cholesterol, and Diabetes Mellitus Risk Reduction  Paul T. Williams,  Paul D. Thompson Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.  2013; 33: 1085-1091


6. Reduced Incidence of Cardiac Arrhythmias in Walkers and Runners. Paul T. Williams, Barry A. Franklin PLOS one: June 07, 2013  DOI: 10.1371/journal.pone.006530


7. Increased Cardiovascular Disease Mortality Associated With Excessive Exercise in Heart Attack Survivors   Paul T. Williams,  Paul D. Thompson. Mayo Clinic Proceedings  Volume 89, Issue 9, Pages 1187–1194, September 2014


8. Reduced Risk of Brain Cancer Mortality From Walking and Running. Paul T. Williams Med Sci Sports Exerc. 2014, 46 (5): 927-932


9. Reduced risk of incident kidney cancer from walking and running. Williams PT Med Sci Sports Exerc  2014 Feb, 46 (2): 312-7


10. Breast cáncer Mortality vs Exercice and Breast Size in Runners and Walkers. Paul T. Williams. Plos/One  december 09 2013  DOI: 10.1371


11. Walking and Running Are Associated with Similar Reductions in Cataract Risk Medicine and science in sports and exercise. 12/2012; DOI: 10.1249  Paul T. Williams


12. Lower Risk of Alzheimer´s Disease Mortality with Exercice, Statin, and Fruit Intake. Paul T. Williams. Journal of Alzheimer´s Disease. October 2014. DOI: 10.3233


13. Williams PT, Dose-response relationship of physical activity to premature and total all-cause and cardiovascular disease mortality in walkers. PLoS One. 2013;8:e78777


14. Williams PT. Reductions in incident coronary heart disease risk above guideline physical activity levels in men. Atherosclerosis. 2010;209:524-7

15. Williams PT. Reduction in incident stroke risk with vigorous physical activity: evidence from 7.7-year follow-up of the national runners' health study. Stroke. 2009;40:1921-3


16. J Alzheimers Dis. 2015;44(4):1121-9. doi: 10.3233/JAD-141929. Lower risk of Alzheimer's disease mortality with exercise, statin, and fruit intake.  Williams PT


17. Williams PT. Prospective Study of Incident Age-Related Macular Degeneration in Relation to Vigorous Physical Activity during a 7-Year Follow-up. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2009 Jan 50 (1). 101-106.


18. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc. 2007;39:1423–1434.


19. U.S. Department of Health and Human Services . Physical Activity and Health: a report of the Surgeon General. U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion; Atlanta, GA: 1996.


20. Williams PT. Effects of running distance and performance on incident benign prostatic hyperplasia. Med Sci Sports Exer. 2008;40:1733–1739.


21. Am J Ophthalmol. 2017 Aug;180:29-38. doi: 10.1016/j.ajo.2017.05.016. Epub 2017 May 24. Physical Activity and Age-related Macular Degeneration: A Systematic Literature Review and Meta-analysis. McGuinness MB, Le J, Mitchell P, Gopinath B, Cerin E, Saksens NTM, Schick T, Hoyng CB, Guymer RH, Finger RP.


 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.


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