Prevención de fracturas osteoporóticas por el consumo de aceite de oliva virgen extra

Rigurosos estudios epidemiológicos están revelando que el consumo regular de aceite de oliva virgen extra, un ingrediente clave de la Dieta Mediterránea (DM), se asocia a una reducción significativa del riesgo de fracturas osteoporóticas.

Tales hallazgos científicos nos hacen concebir ciertas esperanzas, dado que las fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales por osteoporosis representan el segundo problema de salud en el mundo, después de las enfermedades cardiovasculares, según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Efectivamente, la fragilidad esquelética, secundaria tanto a una reducción de la cantidad de hueso (densidad mineral ósea) cuanto a un deterioro de su calidad (microarquitectura ósea), es responsable de tantas fracturas óseas en mujeres (a partir de la menopausia) y en hombres (con el envejecimiento) como para disparar las tasas de mortalidad, morbilidad e incapacidad, así como del consiguiente coste socioeconómico. Por ello, se antoja crucial descubrir medidas de prevención primaria de este gran problema de salud pública mundial, que tengan que ver con estilos de vida adquiribles por la población, como pudiera ser la adhesión a la Dieta Mediterránea y, en este caso particular, al aceite de oliva virgen extra.


Importancia de la osteoporosis


Cuando a efectos de planificación sanitaria se quiere seleccionar un problema como prioritario por su importancia es preciso utilizar una serie de criterios, a saber: frecuencia de la enfermedad, según la tasa de incidencia y la proporción de prevalencia; gravedad, medida por la tasa de mortalidad; grado de incapacidad, según las secuelas e invalideces que comporta; coste económico; carga social y familiar, entre otros.


El 23 de febrero de 2017, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), aportó una serie de datos epidemiológicos sobre la osteoporosis, en parte basados en informaciones de la OMS, que abundaron en lafrecuencia, gravedad, y coste económico de la osteoporosis y de sus temibles complicaciones, las fracturas óseas. (1)


Así, según la OMS, la osteoporosis la padecen en España 3,5 millones de personas. Si extendiéramos el cómputo al conjunto de Europa, las cifras serían muy notables. Así, una estimación del año 2010 reveló que 22 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres, pertenecientes a la Unión Europea, fueron diagnosticados de osteoporosis mediante densitometría, prueba capaz de predecir el riesgo de fracturas por fragilidad ósea.


La gravedad depende fundamentalmente de las fracturas óseas, especialmente de la fractura de cadera o, mejor dicho, de la extremidad proximal del fémur, pues en torno al 30% de las personas que la sufren fallecen durante los doce meses subsiguientes a la fractura, 2 en tanto que casi el 50% de los supervivientes quedan con relevantes grados de incapacidad, bastantes, postrados en sillas de ruedas. Pues bien, según la SEGG, en España, en personas mayores de 70 años se diagnostican anualmente entre 63.000 y 65.000 fracturas de cadera, a las que hay que sumar las fracturas vertebrales, cuya incidencia es sensiblemente mayor, unas tres veces superior a las fracturas de extremidad proximal del fémur. Además, otro tipo de fracturas por fragilidad también alcanzan cifras muy apreciables: las 275 fracturas de húmero y las 250 fracturas de radio que se producen anualmente por cada 1000 personas (tasa de incidencia).


En nuestro país, las camas ocupadas en los Servicios de Traumatología por fracturas osteoporóticas reflejan bien su alta frecuencia: entre el 20 y el 25% acogen a pacientes que están sufriendo las citadas fracturas.


Un gran criterio de gravedad corresponde a la mortalidad por fracturas osteoporóticas, que en el año 2010 alcanzó cifras muy alarmantes: 42.809 fallecimientos en la Unión Europea, de los cuales, 2.550 correspondieron a España. Estos datos permiten calcular una tasa de mortalidad de 8,72 por cada 1.000 habitantes durante el año 2010, por lo que las muertes directamente atribuibles a fractura de cadera correspondieron al 0,64% del total.


Por otra parte, dado el creciente envejecimiento de la población estas cifras no tienden a atemperarse sino, al contrario, a incrementarse.


Otro criterio selectivo, muy ponderador de la importancia de un problema, a fin de priorizarlo para elaborar sensatos programas de salud que tiendan a atajarlo, corresponde a las cargas social y económica que comporta. En el caso de la osteoporosis, el coste económico es muy alto y no deja de crecer. Así, en el año 2010, los costes directos debidos a fracturas por fragilidad ascendieron a veintinueve mil millones de euros en el conjunto de los cinco países de mayor superficie de la Unión Europea (Francia, España, Alemania, Italia y Gran Bretaña).


Concepto de Osteoporosis


Hace casi 30 años, en 1991, en una conferencia de consenso auspiciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se definió a la osteoporosis como sigue: “Enfermedad caracterizada por la baja masa ósea y el deterioro microestructural del tejido óseo, que lleva a una mayor fragilidad ósea y al consiguiente aumento del riesgo de fractura”. (3)  Unos años antes, en 1984, el Instituto Nacional de Salud de EEUU (NIH), publicó una definición en la que la fragilidad ósea la atribuyó exclusivamente a la pérdida de masa ósea: “Proceso en que la masa ósea se reduce tanto como para incrementar la susceptibilidad de los huesos a sufrir fracturas”. (4) Posteriormente, en el 2001, el NIH incluyó también el deterioro de la calidad del hueso, esto es, la alteración de la microarquitectura del tejido óseo, (5) en plena sintonía con la definición de la OMS.


A efectos prácticos, el diagnóstico de osteoporosis no tiene en cuenta el deterioro de la calidad del hueso, el daño en su microarquitectura, pues se basa en medir la densidad mineral ósea (DMO) mediante las populares densitometrías (absorciometría radiográfica de doble energía). (6)


Para ello, se siguen las recomendaciones que la OMS estableció en 1994, basadas en mediciones de masa ósea en columna vertebral lumbar, cadera o antebrazo de mujeres postmenopáusicas de raza blanca. De esta forma, se considera que una persona tiene una masa ósea normal cuando su DMO alcanza valores superiores a -1 desviación estándar (DE) en relación a la media de adultos jóvenes, al poco de alcanzar el pico de masa ósea (T-score >-1). Si perdemos masa ósea entraremos en el terreno de la osteopenia, cuando la DMO oscila entre -1 y -2,5 DE (T score entre -1 y -2,5). Finalmente, decimos que una persona tiene osteoporosis, cuando la DMO es inferior a -2,5 DE (T-score inferior a 2,5) y osteoporosis plena o establecida cuando, además, ha sufrido una o más fracturas por fragilidad (tabla 1).


Tabla 1. Criterios diagnósticos osteoporosis de la OMS

Valoración

          DMO

Normal

T-score >-1 DE

Osteopenia

T-score entre -1 y -2,5 DE

Osteoporosis

T-score <-2,5 DE

T score. Valor DMO comparado con valor medio del adulto joven expresado en términos de desviación estándar.



Pero ¿qué sucede en el hueso para que se desmorone?, ¿cuál es la verdadera fisiopatología de la osteoporosis?


En la Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral se publicó en al año 2010 un excelente suplemento, firmado por González Macías, en el que narra y explica clarividentemente la fisiopatología de la osteoporosis. En las siguientes líneas intentaremos resumirlo. (7)


El tejido óseo está continuamente remodelándose, dado que está formándose y destruyéndose a lo largo de toda la vida. Todo ello, merced a la existencia de las denominadas unidades de remodelado óseo, constituidas por unas células, osteoclastos, que destruyen pequeñas porciones de hueso, que serán posteriormente reemplazadas por hueso nuevo, sintetizado por otras células, los osteoblastos.


El remodelado óseo es crucial para fortalecer el hueso y hacerlo más resistente a las fracturas, gracias a su capacidad de sustituir el tejido óseo viejo por hueso joven. Además, cuando otros tejidos de nuestro organismo reclamen ciertos minerales, cruciales para determinadas funciones vitales, como el calcio, fósforo y magnesio, el hueso, gran almacén de los mismos, los cederá o transportará al líquido extracelular y al torrente sanguíneo. De igual forma, cuando el hueso necesite estos minerales, podrán acceder utilizando las mismas vías, pero en sentido opuesto. Función en la que intervienen ciertas hormonas (calcitonina, parathormona) y la vitamina D.


Ya, pero ¿qué acontece exactamente en la osteoporosis? Pues que las unidades de remodelado óseo sufren dos tipos de defectos: uno, el desarrollo de un “balance negativo”; el otro, un incremento del número de unidades de remodelado, responsables de un “aumento del recambio óseo”.


En las siguientes líneas vamos a intentar explicar bien estos dos nuevos conceptos.


1. Balance negativo


Cuando uno es joven tiene huesos más resistentes porque el balance óseo es igual a cero, dado que la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos es inmediatamente repuesta por los osteoblastos. Sin embargo, la edad no perdona, ya que en torno a los 40 años, los osteoblastos empiezan a perder su capacidad de equilibrar la más ósea destruida por los osteoclastos. De esta forma, entramos en el peligroso terreno del balance negativo, caracterizado por una reducción de la cantidad de hueso, que tarde o temprano, como no pongamos remedio, llegará al umbral de la osteopenia, primero, y de la osteoporosis, después.


El balance negativo, que progresa con la edad del ser humano, se debe principalmente a una reducción de la formación de hueso, secundaria tanto a una disminución del número de osteoblastos cuanto de su función. Parece ser que esta debacle se produce por la disminución de factores estimuladores de los osteoblastos en el seno del tejido óseo, en parte atribuible al aumento de radicales libres de oxígeno (oxidantes) que tienden a acumularse durante el envejecimiento. ¡Ojo, que estamos vislumbrando una relación causal entre la oxidación y la osteoporosis!


A veces, este balance negativo se acentúa por un exceso de función de los osteoclastos, no compensada por los menguados osteoblastos, a lo que se añade un aumento de las unidades de remodelado, o sea del recambio óseo, que a continuación veremos.


2. Aumento del recambio óseo


Aunque el balance negativo es imprescindible para que surja la osteoporosis, el incremento concomitante de las unidades de remodelado hace que se acelere la pérdida de hueso, pues se suman nuevas áreas del esqueleto en que se pierde masa ósea, por lo que, al final, lo que más contribuye a perder hueso es el aumento del recambio óseo.


El paradigma de osteoporosis de recambio alto es la que acontece durante la menopausia, pues el descenso pronunciado de los estrógenos impide frenar la acción destructora de los osteoclastos y, en consecuencia, se acelera y potencia la pérdida de hueso, que no puede ser neutralizada por los osteoblastos, dada su pérdida de vigor en relación con la edad. Por otra parte, el déficit de los estrógenos es muy probable que también reduzca la formación de hueso por favorecer la apoptosis o muerte de los osteoblastos.


Obviamente, durante la menopausia la destrucción de hueso supera con creces a la formación o síntesis del mismo, siendo especialmente rápida en los primeros diez a quince años tras el climaterio, perdiendo hasta un 50% del calcio total del esqueleto.


Factores de riesgo


En el caso de la osteoporosis es fundamental identificar a los pacientes que tienen un elevado riesgo de fractura por fragilidad (vértebra, cadera, muñeca y tercio proximal del húmero) con objeto de reducirlo, pues lo que realmente ensombrece el pronóstico es la presencia de tales fracturas, sobre todo, las de cadera, por su relevante mortalidad y por la gran incapacidad a la que se ven abocados muchos de los supervivientes.


De entrada, las personas que tienen más riesgo de fractura son las que ya han sufrido una fractura previa por fragilidad, dado que con mucha frecuencia vuelven a sufrir nuevas fracturas, 8,9. Así, diversos estudios epidemiológicos han revelado que después de padecer una fractura vertebral (a veces, casi asintomática) el riesgo de sufrir una nueva fractura vertebral es de siete a diez veces mayor. Además, la presencia de una deformidad vertebral por fractura previa incrementa sensiblemente el riesgo de fractura de cadera (riesgo relativo: 2,8-4,5). (10-12) 


Ahora ya podemos clasificar a los factores de riesgo en mayores y menores, según su mayor o menor capacidad para causar osteoporosis en el futuro, más o menos próximo, respectivamente.


a) Factores de riesgo mayores


1) Edad igual o superior a 65 años


Como hemos explicado en el apartado de fisiopatología, el ser humano empieza a sufrir un balance negativo de masa ósea a partir de los 40 años, pues a partir de entonces parte del hueso destruido fisiológicamente no es repuesto por la acción sintetizadora de los osteoblastos. Tal pérdida de hueso comienza a ser más patente a partir de los 65 años.


2) Tratamiento con corticoides, como prednisona a dosis iguales o superiores a 7,5 mg/día durante más de tres meses.


Aunque se desconoce el mecanismo íntimo por el que los corticoides incrementan la pérdida de masa ósea, se cree que pueda deberse a un efecto doble: directo, por una acción deletérea sobre el hueso; e indirecto, por alterar el metabolismo y depósito de calcio en el hueso, pues interfiere con la acción de la vitamina D, lo que conlleva una menor absorción intestinal de calcio, además de potenciar la excreción urinaria de este mineral. Como consecuencia se produce una reducción de la DMO y una alteración del diseño arquitectónico del tejido óseo, que aumentan la fragilidad ósea y el subsiguiente riesgo de fracturas.


Aun cuando todas las personas que reciben corticoides se exponen a perder masa ósea, las más vulnerables son las mujeres postmenopaúsicas, los niños y las personas que ya han cumplido 50 años, así como los que ya tienen osteopenia al iniciar el tratamiento corticoideo y, sobre todo, los que presentan otros factores de riesgo para sufrir osteoporosis.


3) Antecedente familiar de fractura de cadera


Es muy posible que en estos casos pueda heredarse una baja masa ósea, un escaso pico de formación de hueso en el momento de mayor plenitud (sobre los 20 años), capaz de transmitirse de padres a hijos.


4) Índice de Masa Corporal (IMC) inferior a 20 kg/ m2


La delgadez se comporta como un reconocido factor de riesgo de osteoporosis, dado que habitualmente se asocia a una relevante reducción de la DMS. Es evidente que a medida que se reduce el IMC se incrementa el desgaste óseo.


5) Menopausia precoz


Obviamente, cuanto más tiempo esté una mujer sin la protección estrogénica mayor será la pérdida de hueso, dado que la irrefrenable acción de los osteoclastos empieza a operar más pronto y, por ende, a prolongarse más en el tiempo. Como vimos antes, durante la menopausia el excesivo recambio óseo no puede ser bien compensado por la acción formadora de los osteoblastos, los cuales parece que también pierden vigor por falta de estimulación estrogénica.


6) Caídas frecuentes (más de dos en el último mes)


Evidentemente, cuando una persona, por el motivo que sea, tiende a caerse en exceso está incrementando la probabilidad de fracturarse el extremo proximal del fémur (cadera), una vértebra o el extremo distal del radio (fractura de Colles), sobre todo, si ya tiene una osteopenia.


b) Factores de riesgo menores


1) Tabaquismo activo


El tabaquismo activo, primera causa de muerte, es un asesino capaz de hacer sufrir y matar al ser humano de múltiples modos. Uno de ellos se debe a su capacidad de incrementar precoz e intensamente la pérdida de hueso. Un motivo más para dejar de fumar. No olvidemos este aserto: "Para un fumador activo la mejor inversión en salud es dejar de fumar".


2) Consumo de alcohol


Cuando un hombre bebe más de veinte unidades etílicas (una copa de vino, una cerveza...) a la semana y una mujer más de trece, experimenta una acelerada pérdida de hueso, que indefectiblemente le aboca a osteopenia y osteoporosis y a sus temibles consecuencias.


3) Enfermedades crónicas osteopenizantes


Existen una serie de enfermedades, que por diversos motivos, conocidos o no, tienden a reducir la DMO y, por tanto, causar osteopenia y osteoporosis. Algunas de ellas son las siguientes: artritis reumatoide, enfermedades digestivas que cursen con malabsorción y diabetes mellitus tipo 1.


4) Tratamiento con fármacos osteopenizantes


Existen una serie de fármacos que tienden a "comerse hueso", además de los corticoides, como los antiepilépticos, citostáticos, heparina, antirretrovirales, etc.


Factores de riesgo e indicación de la densitometría 

Las diferentes guías nacionales e internacionales recomiendan la realización de una densitometría ósea en personas que tienen factores de riesgo de osteoporosis y de sus indeseables consecuencias, las citadas fracturas. Sin embargo, no parecen ponerse de acuerdo en el número y en el tipo de factores a valorar. (13-19)


A mi entender, uno de los mejores consensos sobre este tema fue el que elaboró un grupo de expertos de Osakidetza (en 1995), Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma del País Vasco, impulsado por la dirección de farmacia del Departamento de Salud del Gobierno Vasco. Digo expertos porque lo consensuaron miembros destacados de las Sociedades Científicas más implicadas en el tema (reumatología, traumatología, ginecología, medicina interna, medicina de familia, farmacia hospitalaria y farmacia de atención primaria). (20)


Según este panel de expertos, los criterios para solicitar una densitometría, crucial para el diagnóstico de osteoporosis y fundamental para predecir el riesgo de fractura, son los siguientes:


  1. Pacientes con fractura previa por fragilidad (cadera, vértebra, tercio proximal del húmero y muñeca). En el caso de haber sufrido fracturas de cadera o de vértebras, no es necesaria la densitometría para iniciar el tratamiento (está más que justificado), pero sí para valorar la efectividad del mismo.
  2. Presencia de dos factores de riesgo mayores de los anteriormente citados.
  3. Presencia de un factor de riesgo mayor más dos factores de riesgo menores, también de los anteriormente mencionados.


Prevención y tratamiento de la osteoporosis


Como es fácil de entender a estas alturas del tema, el objetivo principal de tratar la osteoporosis es evitar sus nefandas complicaciones, las fracturas por fragilidad, especialmente las de cadera, pues sólo una tercera parte de los que las sufren logran recuperar el estado de salud previo. (5)


Además de una serie de medicamentos que han probado su efectividad en la reducción del riesgo de fractura, como los bifosfonatos (primera elección), el denosumab (segunda elección), moduladores selectivos del receptor de estrógenos (raloxifeno y el bazedoxifeno), entre otros, junto a suplementos de calcio y vitamina D, existen una serie de medidas no farmacológicas, que tienen que ver con estilos de vida deseables, fácilmente adquiribles por el común de los mortales, de obligado cumplimiento para reducir el riesgo de osteoporosis y de las subsiguientes fracturas. Veámoslas a continuación.


  a)  Ingesta adecuada de calcio y vitamina D


La ingesta adecuada de calcio y de vitamina D25 es una medida recomendada en todas las guías, pues el primero es el mineral clave del tejido óseo y la segunda aumenta la absorción intestinal del calcio,facilitando el ulterior depósito en el hueso. 


Las cantidades diarias aconsejadas en mujeres en pleno climaterio o menopausia con osteoporosis son de 1000-1200 mg/día de calcio y 800 UI de vitamina D. (14,21, 22,23)


Lo ideal es incorporarlos con la dieta, pues actualmente se ha generado cierta controversia con respecto a un posible incremento de riesgo cardiovascular por la administración continuada de suplementos de calcio. Por ello, hasta que esto no se aclare bien, resulta más adecuado y prudente que el calcio se aporte con la dieta. Y en caso de suministrar suplementos de calcio habrá que evitar dosis superiores a 500 mg en cada administración. (22,23,24,25)


A este respecto, recordemos que los alimentos más ricos en calcio son la leche y derivados lácteos así como el pescado azul y los frutos secos.


En cuanto a las necesidades de vitamina D, el cualificado Instituto de Medicina Americano (IMA) recientemente (2011) consideró que una concentración en el suero de 20 ng/ml /50 nmol/l) de vitamina D parece suficiente y francamente alcanzable para la mayoría de la gente incluso en condiciones de mínima exposición solar. Estas recomendaciones del prestigioso IMA hace pensar que posiblemente se haya sobreestimado la prevalencia de hipovitaminosis D (descenso de las cifras de vitamina D) en la población mundial, comunicada en los últimos años. (25)


Las fuentes naturales más ricas en vitamina D, además del sol, se hallan en el pescado azul y, a distancia, la leche y derivados lácteos. Además, cierta exposición solar es necesaria para que se forme en la piel la vitamina D3 o colecalciferol, pues resulta de la absorción de radiación ultravioleta por parte del 7-dehidrocolesterol (provitamina D3) existente en la piel. Posteriormente, el colecalciferol es transportado al hígado para constituir la 25-hidroxivitamina D3, también denominado calcitriol, la forma circulante en sangre mayoritaria. Finalmente, en el riñón se produce otra activación (hidroxilación) para generar la forma más activa, la 1,25 hidroxivitamina D3.


   b) Ejercicio físico


Existen datos fiables que revelan que la práctica regular de ejercicio físico reduce el riesgo de fracturas en personas de edad avanzada y de fracturas de cadera en ancianas. (27)


Hay que precisar que el ejercicio físico no sólo mejora la salud del hueso, sino que también fortalece el músculo, el equilibrio y la coordinación, reduciendo así el riesgo de caídas.


   c) Abandono del hábito tabáquico


Como dijimos antes, el tabaquismo activo acelera la pérdida de hueso, lo que se suma a las múltiples enfermedades que provoca: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), cardiopatía isquémica (angina e infartos de miocardio), ictus, hasta un 40% de los tumores malignos de Occidente, entre otros. No hay factor de riesgo que cause tantas enfermedades como el tabaquismo activo, por ello representa la primera causa de muerte evitable.


  d) Reducir el consumo de alcohol


Se ha demostrado que el consumo de más de tres unidades de alcohol al día resulta muy perjudicial para el mantenimiento de la salud ósea y aumenta notablemente el riesgo de caídas. (22)


De todas formas, en el reciente Código Europeo contra el Cáncer de la OMS (2014) se aconsejó que las mujeres no bebieran más de 10 gramos de alcohol al día y los varones no más de 20 gramos diarios, porque a partir de tales cifras se incrementa el riesgo de desarrollar, entre otras, las siguientes enfermedades: infarto de cerebro (ictus) e insuficiencia cardíaca; desórdenes mentales y de conducta, incluyendo depresión mental, violencia y pérdida de memoria; enfermedad mental; leucemia en niños de madres bebedoras durante la gestación; enfermedad hepática alcohólica y pancreatitis, tanto aguda como crónica; y hasta siete cánceres: boca, faringe, laringe, esófago, mama, colon, hígado. (28)


    e) Prevención de caídas


Es imprescindible prevenir las caídas porque representan el factor de riesgo más importante de fracturas, por lo que su prevención es prioritaria para las personas con alto riesgo de fracturas. Se ha comprobado que hasta el 90% de las fracturas de la extremidad proximal del fémur se deben a caídas.


Son diversos los estudios que han demostrado que las estrategias preventivas de caídas son netamente efectivas en personas ancianas. Algunas de las más destacadas son las siguientes: ejercicio físico regular, nutrición adecuada, mejorar visión y equilibrio, suspender medicamentos que seden al paciente, retirar alfombras, adecuar los baños, mejorar la iluminación, etc. (29,30)


Dieta Mediterránea y salud ósea


Ahora que vamos a entrar en la parte más interesante de este contenido será bueno que recordemos qué es la Dieta Mediterránea.


¿Qué caracteriza a la Dieta Mediterránea?


Si nos centramos en los alimentos que la constituyen recordaré que lo más destacable es la abundancia de productos vegetales, como hortalizas, legumbres, pan, pasta, arroz, verduras, frutas y frutos secos; el empleo de aceite de oliva como fuente fundamental de grasa; un consumo moderado de pescado, marisco, aves de corral, productos lácteos y huevos; el consumo de pequeñas cantidades de carnes rojas (las procedentes del ganado porcino, bovino, caprino y ovino) así como cantidades bastante moderadas de vino tinto, habitualmente consumido en el curso de las comidas.


Su efecto saludable no se debe sólo a que sea una dieta equilibrada, variada y con una adecuada incorporación de macronutrientes sino también a losbeneficios derivados de su alto contenido de ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y poliinsaturados, su bajo contenido en ácidos grasos saturados y, sobre todo, a su gran riqueza en antioxidantes, como el oleocantal, derivado del aceite de oliva virgen extra y descubierto en 2005 por Beauchamp y colegas, la oleuropeína, el hydroxytyrosol, tyrosol, flavonoides como la luteolina, entre otros.


Tanta es la bondad y calidad de esta dieta como para que el 16 de noviembre de 2010, el Comité Intergubernamental de la UNESCO para la Salvaguardia del Patrimonio Cultural Inmaterial, en la reunión celebrada en Nairobi (Kenia), acordó inscribir la Dieta Mediterránea en la Lista representativa del Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad.


Efecto preventivo de osteoporosis y de fracturas por fragilidad ejercido por la Dieta Mediterránea (DM) y el aceite de oliva virgen extra


Desde poco más de un lustro se están publicando una serie de artículos científicos de calidad contrastada que nos están descubriendo el potencial de la DM para fortalecer la salud ósea y reducir el riesgo de osteoporosis y de las fracturas por fragilidad. 


1. Estudios que revelan que la DM incrementa la resistencia y fortaleza del hueso 


Me voy a centrar en algunos estudios epidemiológicos efectuados con muestras representativas de personas, a fin de ver la concordancia de resultados con los efectuados con animales de laboratorio, netamente favorables a la DM y, sobre todo, al aceite de oliva virgen extra.


Empezaré por un estudio griego, el liderado por Kontogianni, de la Universidad Harokopio de Atenas, cuyos hallazgos se publicaron, en febrero de 2009, en una revista especializada en nutrición de EEUU (Nutrition). (31)


Estos autores lo que revelaron, en principio, fue que una DM global no se asociaba con la densidad mineral ósea total y de columna lumbar de las 221 mujeres griegas que evaluaron con densitometría (absorciometría radiográfica de doble energía). Sin embargo, cuando seleccionaron ciertos componentes de la DM obtuvieron resultados más boyantes. Concretamente, un alto consumo de pescado y de aceite de oliva y bajo de carnes rojas se asoció positivamente con la densidad mineral total y en columna lumbar.


Posteriormente, en el año 2013, un estudio español (transversal) de Rivas y colegas, de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Granada, mostró cómo un modelo de DM rico en fruta, verduras, frutos secos y aceite de oliva, se asociaba positivamente a la densidad mineral ósea, medida por densitometría en el calcáneo, tanto de mujeres en edad fértil como en postmenopáusicas. “Nuestros resultados indican que una dieta variada basada en un modelo de DM puede ser beneficioso para prevenir la osteoporosis”, concluyeron los autores su artículo, publicado en otra revista científica de prestigio de USA (International Journal of Food Sciences and Nutrition). (32)


Un año más tarde, en diciembre de 2014, se publicó en una revista médica de reconocido prestigio (Clin Interv Aging) un trabajo asiático (Liu H y cols.) que tuvo como objetivo investigar el efecto antiosteoporótico del aceite de oliva virgen extra, in vivo, y explorar sus propiedades antioxidantes, antiinflamatorias en animales de laboratorio (ratas ovariectomizadas) así como en una pequeña muestra de mujeres que habían sufrido una histerectomía total (extirpación de útero y ovarios).


El estudio con las ratas de laboratorio permitió comprobar que las que recibieron suplementos de aceite de oliva durante tres meses aumentaron su densidad mineral ósea a diferencia de las que no los recibieron.


El estudio efectuado con mujeres de 30 a 50 años, sin producción estrogénica, por haber sufrido una histerectomía por diversos motivos, se dividió en dos grupos de 10 féminas: las de uno, recibieron un suplemento diario de 50 ml de aceite de oliva virgen extra; las del otro, no recibieron ningún tipo de suplemento, ni siquiera un placebo.


Pues bien, tras un año de seguimiento, se pudo comprobar que la densidad mineral ósea de la tercera y cuarta vértebras lumbares así como del fémur izquierdo se redujo significativamente en el grupo control, lo que no aconteció en el grupo de mujeres que recibieron los suplementos de aceite de oliva virgen extra. (33)


Aunque los resultados de este estudio asiático ensalzan al aceite de oliva virgen extra, están un tanto limitados por la escasez de la muestra (20 mujeres) y porque a las que constituyeron el grupo de control no se les suministró un placebo.


Más tarde, en abril de 2017, se publicó en una revista médica norteamericana (Journal of Translational Medicine) un estudio italiano, también transversal, dirigido por María Cristina Savanelli, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nápoles, en el que plasmaron cómo una alta adherencia a la DM, con buenas puntuaciones según  el cuestionario de un prestigioso estudio experimental español, el de PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), se asociaba a un alto nivel de densidad mineral ósea, medida en el hueso calcáneo mediante ultrasonido cuantitativo. Las asociaciones positivas más altas se observaron en las personas de la muestra (105 varones y 313 mujeres, de 50 ± 14 años) que consumían más aceite de oliva virgen extra, frutas, verduras, legumbres y pescado, mientras que fueron netamente negativas en las que consumían más carnes rojas. (34) Precisaremos que el 46% tenían osteopenia y el 7,7% sufrían osteoporosis.


Estos investigadores italianos concluyeron su estudio afirmando que “Nuestros resultados demuestran una correlación positiva entre el estado de salud ósea y la Dieta Mediterránea, sugiriendo que una alta adherencia a este modelo dietético promueve la salud ósea. Estas observaciones confirman que una estrategia específicamente dietética, como la de la DM, puede representar un factor medioambiental modificable para prevenir la osteoporosis.”


Estos autores también recalcaron que sus estudios son preliminares y que, por tanto, se necesitan que más estudios obtengan resultados concordantes. A ello añado, que tales estudios sean observacionales prospectivos o, mejor aún, experimentales.


2. Estudios que muestran la capacidad de la DM para reducir el riesgo de fracturas por fragilidad (osteoporóticas)


Voy a resumir los hallazgos más relevantes de tres excelentes estudios prospectivos que han valorado la asociación entre la DM y la incidencia de fracturas osteoporóticas: dos europeos, el EPIC (Investigación Prospectiva Europea sobre Cáncer y Nutrición) y el PREDIMED español; uno multicéntrico de EEUU, el de Iniciativa de Salud en Mujeres (WHI), en el que participaron 40 centros clínicos de EEUU.


a. Dieta Mediterránea e incidencia de fracturas de cadera en una cohorte europea (EPIC)


Los autores de este estudio (Benetou y cols.) exploraron la asociación entre la adherencia a la DM  y la incidencia de fracturas de cadera en una cohorte de personas pertenecientes a ocho países de Europa. Sus hallazgos los publicaron en mayo de 2013 en una revista norteamericana especializada en osteoporosis (Osteoporos Int.). (35)


Las 188.795 personas (48 años de edad media, más menos 11 años) que constituyeron esta muestra (48.814 hombres y 139.981 mujeres) fueron seguidas durante 9 años, durante los cuales se diagnosticaron 802 fracturas de cadera.


Tras aplicar el correspondiente aparato estadístico (regresión de Cox con buen control de factores de confusión) se pudo comprobar que una mayor adherencia o consumo de DM se asoció con una reducción de un 7% del riesgo de fracturas por cadera (HR por cada incremento en una unidad en la puntuación de DM: 0,93; IC 95%, 0,89-0,97).


Esta favorable asociación fue más intensa en los varones y en los participantes de más edad. Además, también se observó que los que más se beneficiaron fueron los que consumieron más verduras (un 14% de reducción) y más frutas (11% de reducción del riesgo de fracturas de cadera). Sin embargo, los que consumieron más carnes rojas tuvieron más riesgo de sufrir una fractura (HR: 1,18; IC 95%; 1,06-1,31). También apreciaron que el alto consumo de alcohol frente al moderado comportaba un riesgo de fractura sensiblemente mayor (HR: 1,74; IC 95%; 1,32-2,31).

 

“En este estudio prospectivo de adultos, una mayor adhesión a la Dieta mediterránea parece proteger contra la incidencia de fracturas de cadera, especialmente en hombres”, concluyeron los investigadores su estudio.


b. Modelos dietéticos y fracturas en mujeres postmenopáusicas: Resultados de la Iniciativa de Salud en Mujeres (WHI)


En mayo de 2016 se publicó en otra gran revista científica de EEUU (JAMA Intern Med) un estudio epidemiológico norteamericano cuyo objetivo principal fue valorar la posible asociación entre diversos modelos dietéticos calificados como saludables y la incidencia de fracturas en mujeres postmenopáusicas. (36) Curiosamente, el primero de los 12 firmantes del estudio es el único que no pertenece a un centro clínico u hospital norteamericano, sino alemán, Haring B, de la Universidad de Würzburg, de Baviera.


Se reclutaron 93.676 mujeres de 50 a 79 años del WHI, a las que se les valoró el grado de adhesión a cuatro tipos de dietas saludables: la conocida Dieta Mediterránea; el Índice de Comiendo Saludable de 2010 (HEI-2010); El Índice de Comiendo Saludable Alternativo (AHEI-2010); la Estrategia Dietética para Parar la Hipertensión (DASH).


De esta forma, midieron la asociación entre la incidencia de fracturas totales (vertebrales y no vertebrales) y las de cadera con la puntuación alcanzada en los diversos modelos dietéticos antes mencionados (en quintiles), mediante la razón de riesgos (HR) del análisis de regresión de Cox.


Las 90.014 mujeres que participaron plenamente en el estudio, de una edad media de 63,6 años (+- 7,4 años), fueron seguidas y evaluadas periódicamente durante 16 años, durante los cuales se diagnosticaron 2121 casos de fracturas totales y 28.718 casos de fracturas de cadera. Tras realizar el correspondiente cálculo estadístico pudo comprobarse que las únicas que se beneficiaron de una reducción significativa del riesgo de fracturas de cadera fueron las que alcanzaron la mayor puntuación de adherencia a la DM: 29% de reducción del riesgo absoluto. Sin embargo, no se apreció ninguna asociación positiva entre las fracturas totales y la citada DM. Los otros modelos dietéticos no llegaron a alcanzar una asociación significativa con las fracturas osteoporóticas.


Los investigadores del estudio concluyeron el mismo afirmando lo siguiente: “Una superior adherencia a la Dieta Mediterránea se asocia con un menor riesgo de fracturas de cadera. Estos resultados refuerzan la idea de que un modelo dietético saludable puede desempeñar un papel favorable en el mantenimiento de la salud ósea en mujeres postmenopáusicas”.


c. El consumo de aceite de oliva virgen extra reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas en el estudio PREDIMED


Llegado a este punto bueno es recordar  en qué consiste y cuáles son los frutos del estudio PREDIMED.



El ensayo PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea) es un estudio epidemiológico de tipo experimental de gran calidad científica, realizado por investigadores y centros del estado español (dependientes de Hospitales Universitarios de Barcelona, Pamplona, Sevilla, Vitoria, Valencia, Reus, Instituto de Salud Carlos III de Madrid, Consejo Superior de Investigaciones Científicas).



Como referimos en los artículos que versaban sobre la Dieta Mediterránea (publicados en este blog en septiembre y octubre de 2015, en junio de 2016, en julio de 2017, en diciembre 2017), el estudio PREDIMED es una prueba clínica, multicéntrica, que, entre octubre de 2003 y diciembre de 2010, incluyó hombres y mujeres, de 55 a 80 años, con alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a una de tres intervenciones dietéticas: una DM con suplementos de aceite de oliva virgen extra (AOVE); una DM con suplementos de frutos secos; y una dieta baja en grasas, tanto de origen animal como vegetal, cuyos consumidores constituyeron el grupo control. La intervención no incluyó entre sus objetivos el incremento de la actividad física ni la pérdida de peso.


Pues bien, tras casi cinco años de seguimiento, los que se alimentaron con la DM se beneficiaron de una reducción del 30% del riesgo de enfermar y morir por enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus o accidente cerebral vascular y muerte de origen cardiovascular), frente al grupo control, el que se nutrió con la dieta baja en grasas (tanto de origen animal como vegetal).


En los sucesivos años se cosecharon extraordinarios resultados en los grupos de DM con respecto al grupo control: reducción de un 38% del riesgo de fibrilación auricular, arritmia cardíaca más frecuente (publicado en abril 2014); reducción de un 52% del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 (publicado en mayo 2014); reversión significativa del síndrome metabólico; gran reducción del riesgo de enfermar y de morir por procesos cardiovasculares entre las personas que consumen mucho aceite de oliva virgen extra (39% y 48% de reducción de infartos y de muerte por los mismos, respectivamente); prevención de deterioro mental y de demencia (julio 2015), prevención de cáncer de mama, entre otros. (37-45)


Después de esta introducción ya estamos en condiciones de conocer lo que aporta el estudio PREDIMED al tema actual, el de la prevención de la osteoporosis y de las fracturas por fragilidad.


Fue en enero de 2017 cuando se publicó en Clinical Nutrition los hallazgos de un estudio secundario, observacional prospectivo, “extraído” del ensayo experimental PREDIMED, que básicamente nos reveló que el consumo regular de aceite de oliva virgen extra, en una cantidad equivalente a 4 ó 5 cucharadas soperas, logra reducir en un 51% el riesgo de fracturas osteoporóticas. (46)


Si el estudio es observacional y no experimental, como reflejaría la muestra seleccionada aleatoriamente, es porque el objetivo fundamental del estudio fue la reducción del riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, mientras que el de este estudio tiene como objetivo la reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas, un objetivo secundario, aunque también interesante.


En las siguientes líneas explicaremos un poco el proceso seguido para obtener tan boyantes conclusiones.


En el estudio participaron miembros del Centro de investigación Biomédica en Red-Fisiopatología de la Obesidad y la Nutrición (CIBEROBN), del instituto de Salud Carlos III de Madrid, y de la Universidad Rovira i Virgili (URV), de Tarragona.


Estudiaron una muestra de 870 personas, de 55 a 80 años, de elevado riesgo de enfermedad cardiovascular, perteneciente a la gran muestra del PREDIMED, reclutada por miembros del Instituto Catalán de la Salud de las comarcas de Tarragona. Como dijimos antes, los participantes fueron aleatoriamente asignados a una de tres intervenciones dietéticas: una DM con suplementos de aceite de oliva virgen extra (AOVE); una DM con suplementos de frutos secos; y una dieta baja en grasas, tanto de origen animal como vegetal, cuyos consumidores constituyeron el grupo control.


La asociación entre las mediciones del consumo de aceite de oliva virgen extra, anualmente repetidas, y el riesgo de fractura lo evaluaron mediante la regresión de Cox (con control de múltiples variables). De esta forma, tras los 9 años de seguimiento, durante los que se diagnosticaron 114 casos de fracturas osteoporóticas, se pudo comprobar que las personas queconsumieron más aceite de oliva virgen extra (tercil superior) se beneficiaron con una reducción del riesgo de fracturas osteoporóticas del 51% ( HR: 0,49; IC 95%: 0,29-0,81), cuando fueron comparadas con las que consumieron menos (tercil más bajo).


También comprobaron que estos resultados no se apreciaron con otras modalidades de aceite de oliva, como la extrafina o la virgen a secas. La única que ofrecía tan excelentes resultados fue el aceite de oliva virgen extra. 


“Un alto consumo de aceite de oliva virgen extra se asocia con una reducción del riesgo de fracturas por fragilidad ósea, secundaria a osteoporosis, en personas de edad media y ancianos pertenecientes a una población mediterránea de alto riesgo cardiovascular”, concluyeron los autores del estudio.


También precisaron que este es el primer estudio prospectivo que demuestra que el citado consumo regular de aceite de oliva virgen extra se asocia a una notable disminución del riesgo de fracturas osteoporóticas.



¿Por qué la Dieta Mediterránea y, especialmente, el aceite de oliva virgen extra reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas?


Este punto del tema, el de las hipótesis plausibles, lo vamos a desarrollar dividiéndolo en varios apartados.


1. Papel de la oxidación e inflamación en el desarrollo de osteoporosis


Como apuntábamos en el apartado de fisiopatología, la osteoporosis empieza a desarrollarse cuando se altera el equilibrio del remodelado óseo porque el tejido óseo destruido por los osteoclastos no es repuesto por los osteoblastos. Aunque el déficit de hormonas sexuales femeninas (estrógenos) durante la menopausia es el hecho más frecuentemente involucrado en la génesis de la osteoporosis, el papel de la inflamación y del estrés oxidativo del tejido óseo empieza a cobrar protagonismo en la patogenia de la osteoporosis. (47-49) (5,6,7 de Olives and Bone: A Green Osteoporosis Prevention).


Así, ya disponemos de estudios que han revelado que ciertos compuestos inflamatorios (interleucina-1 beta, interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa) estimulan la formación de los osteoclastos y, por lo tanto, potencian la destrucción del hueso. (50) Incluso algunos autores han llegado a decir que los pacientes que sufren ciertas enfermedades inflamatorias crónicas, como las intestinales (colitis ulcerosa, ileítis regional o enfermedad de Chron), son más proclives a perder masa ósea y fracturas por fragilidad. (51,52) 9,10).


En cuanto a los fenómenos oxidativos, se sabe que los radicales libres de oxígeno emiten señales moleculares a los osteoclastos para inducir y potenciar su maduración. (53)  Por otra parte, el estrés oxidativo también daña a los osteoblastos, células formadoras de hueso, suprimiendo su maduración. (54) Además, se han publicado estudios que han mostrado que la densidad mineral ósea se correlaciona con el estatus oxidativo de los seres humanos. (55,56)


2. Efecto antioxidante y antiinflamatorio de los ingredientes de la Dieta Mediterránea, especialmente del aceite de oliva virgen extra


Si la oxidación y la inflamación parecen estar muy involucradas en el desarrollo de osteoporosis es coherente pensar que una dieta rica en sustancias con propiedades antioxidantes y antiinflamatorias, como la Dieta Mediterránea, podría reducir el deterioro del tejido óseo (desmineralización y alteración de su microarquitectura) y, por ende, disminuir el riesgo de fracturas osteoporóticas.


Obviamente, esta es la hipótesis habitualmente esgrimida para intentar explicar cómo y por qué las personas que se adhieren y siguen este modelo dietético mediterráneo se benefician de un menor riesgo de osteoporosis y de fracturas por fragilidad, como hemos visto en los apartados anteriores.


3. ¿Qué compuestos del aceite de oliva virgen extra tienen capacidad antioxidante?      


Si bien es cierto que gran parte de los alimentos de la dieta mediterránea poseen compuestos con efectos antioxidantes y antiinflamatorios, es el aceite de oliva virgen extra el que ha concitado más estudios e interés, incluso auténticos meta-análisis, como el publicado en junio de 2014 por miembros de la Universidad de Granada en una revista norteamericana especializada en nutrición (Internacional Journal of Food Sciences and Nutrition), que titularon “El efecto preventivo de osteoporosis ejercido por el aceite de oliva”. (57) Años más tarde, en julio de 2016, se publicó una excelente revisión asiática sobre el tema, en otra revista médica estadounidense de calidad contrastada (Int. J. Environ. Res. Public. Health), con el título de “Aceitunas y hueso: Una opción verde para prevenir la osteoporosis”. (58)


Tanto unos autores como otros, atribuyen los saludables efectos del aceite de oliva virgen extra, además de a su riqueza en ácido oleico, a su abundancia de antioxidantes, como las vitaminas y, sobre todo, los polifenoles.


Los compuestos fenólicos del aceite de oliva virgen extra, que incluyen al tyrosol, hydroxytyrosol y la oleuropeína, ejercen potentes efectos antiinflamatorios y antioxidantes, por lo que se les considera candidatos potenciales en la prevención de la osteoporosis. (59,60)


Con respecto al impacto favorable que ejercen sobre el tejido óseo, diversos estudios experimentales con animales de laboratorio y algunos en humanos han revelado que los polifenoles citados estimulan la proliferación y maduración de las células formadoras de hueso, o sea, los osteoblastos, y reducen la formación y acción de las células destructoras del tejido óseo, esto es, los osteoclastos, en aras a conseguir un cierto balance positivo en el remodelado óseo, que hace que predomine la formación de hueso sobre la destrucción o, en su defecto, que el tejido óseo destruido puede ser rápidamente repuesto.


Vamos a mencionar algunas propiedades de los más notables polifenolesdel aceite de oliva virgen extra.


La oleuropeína, principal compuesto fenólico del aceite de oliva, parece mejorar la salud ósea mediante el aumento de la formación de osteoblastos a partir de las células madre de la médula ósea y la reducción de las células grasas (adipocitos) del tejido óseo, lo que sugiere que la oleuropeína pudiera ejercer un efecto preventivo de la pérdida ósea asociada a la osteoporosis y al envejecimiento. (61)


Otros autores han revelado que la oleuropeína administrada a ratas ovariectomizadas (sin producción de estrógenos) es capaz de incrementar su masa ósea mediante un neto efecto antiinflamatorio. (62,63)


El hidroxytyrosol es considerado como uno de los más potentes antioxidantes del aceite de oliva. (64).  Así, es capaz de impedir la pérdida de hueso trabecular del fémur de roedores ovariectomizados (ratones hembra), merced a que inhibe la formación de osteoclastos. (65)


Otros autores han demostrado que el tyrosol y el hydroxytyrosol previenen la pérdida ósea inducida por la inflamación en un modelo de osteoporosis senil inducido en ratas ovariectomizadas, al tiempo que aumentan la actividad de sus osteoblastos. Además, comprobaron que este favorable efecto óseo no depende tanto de sus propiedades antiinflamatorias cuanto de las antioxidantes. (66)


Estos experimentos han revelado que el hidroxytyrosol puede mejorar la salud ósea aumentando la formación de hueso, por su efecto osteoblástico positivo, y reduciendo la destrucción del tejido óseo, por su efecto inhibidor sobre los osteoclastos.


Estos tres polifenoles del aceite de oliva virgen extra exhiben una buena disponibilidad, dado que su ingesta se sigue de una buena absorción, correcta metabolización y adecuada metabolización, lo que permite ver sus metabolitos en la orina.


La luteolína, flavonoide contenido en el aceite de oliva, previene la destrucción del tejido óseo merced a su capacidad para reducir tanto la formación cuanto la función de los osteoclastos, como se ha podido observar en experimentos de osteoporosis postmenopáusica, inducida en roedores de laboratorio (ratas ovariectomizadas). (67, 68)


A pesar de los boyantes efectos individuales ejercidos por estos polifenoles, parece mucho más efectiva la acción conjunta de todos ellos, de todos los ingredientes del aceite de oliva, que pudieran ejercer un sinergismo por potenciación.


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INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


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