Prevención del cáncer de endometrio por la actividad física regular

Los estudios científicos más recientes están revelando que las mujeres que practican regularmente ejercicio físico aeróbico es muy probable que se beneficien de una reducción significativa del riesgo de desarrollar el cáncer ginecológico más frecuente, el que afecta a la mucosa del cuerpo del útero (endometrio).

Parece que cuando el esfuerzo es tan relevante como para incrementar la frecuencia respiratoria, el ritmo cardíaco y la sudoración global se consigue reducir o alterar favorablemente el mecanismo biológico por el que se gesta este tumor maligno: el aumento de la concentración sanguínea y tisular de estrógenos no contrarrestada por el consiguiente incremento de los niveles de progesterona. Además, tal efecto beneficioso es obtenido tanto directamente cuanto indirectamente, dada la efectividad de la actividad física aeróbica regular para reducir la obesidad y la resistencia a la insulina, situaciones que aumentan mucho el riesgo de cáncer de endometrio, por incrementar sensiblemente las concentraciones de estrógenos.


Ascendiendo a la cumbre del Cerro del Penuquillo (Sierra de las Mamblas). Buena forma de reducir el riesgo de cáncer de endometrio, entre otros beneficios. Cortesía alumnas CFS Higiene (Curso 2017-18)


Estudios epidemiológicos que revelan un probable efecto protector de la actividad física


Gran parte del contenido de este artículo lo voy a dedicar a describir brevemente las revisiones y metaanálisis de los estudios epidemiológicos de mayor calado que han tratado esta posible asociación inversa entre el cáncer de endometrio y la actividad física.


a) Revisiones del 2007


Durante el año 2007 se publicaron tres revisiones que analizaron la mayoría de los estudios epidemiológicos publicados hasta entonces, la mayoría estudios observacionales de casos y controles y, menos, estudios prospectivos de cohortes. Todos concluyeron que la citada actividad física probablemente reduzca el riesgo de desarrollar este tumor maligno.


Revisión australiana


En abril de 2007 se publicó en una revista médica especializada en cáncer (Cancer Causes Control) una revisión de dieciocho estudios epidemiológicos en la que se analizó la citada asociación, llevada a cabo por Cust y colegas, pertenecientes a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Sydney, entre otros centros.(1) Pues bien, catorce trabajos mostraron un posible efecto preventivo de cáncer de endometrio por parte del ejercicio físico, dado que las mujeres que practicaban ejercicio físico experimentaban una significativa reducción del riesgo de desarrollar este cáncer ginecológico: un 30%. Además, se observó una relación dosis-respuesta en siete de trece estudios que valoraron tal aspecto. También vieron que el citado riesgo se reducía tanto con actividades vigorosas como con actividades ligeras y moderadas, tales como labores domésticas, de jardinería o caminar como medio habitual de transporte.


Los autores concluyen el estudio afirmando: “La actividad física probablemente ejerza un papel  preventivo de cáncer de endometrio. No obstante, se necesitan más evidencias epidemiológicas y  biológicas para establecer recomendaciones más concluyentes con respecto al tipo óptimo, características o períodos de tiempo de ejercicio físico.”

  

Revisión holandesa


También en abril de 2007 se publicaron en otra revista de prestigio especializada en cáncer (Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention) los resultados de una revisión sobre este tema, efectuada por Dorien W. Woskull y colegas, pertenecientes al Departamento de Epidemiología del Instituto del Cáncer de Holanda y la Universidad de Utrecht. (2)


El análisis de siete estudios de cohorte y trece estudios de casos y control puso de manifiesto una significativa reducción del riesgo de cáncer de endometrio por parte de las damas que practicaron ejercicio físico.


Cuando se centraron en el análisis de los siete estudios de cohorte existentes, de mayor calidad y validez que los estudios retrospectivos (casos y control), comprobaron que el ejercicio físico global, el efectuado durante el tiempo libre y el meramente ocupacional o durante el tiempo de trabajo, reducía significativamente el riesgo de desarrollar este tumor maligno: un 23% de disminución ( RR: 0,77; IC 95%, 0,70-0,85), cuando se comparaba a las mujeres más activas con las sedentarias o menos activas.


Parece que el efecto fue independiente del Índice de Masa Corporal (IMC) y del estado de fertilidad de las mujeres, con o sin menopausia.


La actividad física parece reducir el riesgo de cáncer de endometrio, con independencia del peso corporal. Aunque se necesitan más estudios prospectivos de cohortes, a fin de determinar más fiablemente la magnitud de la reducción del riesgo así como para evaluar qué aspectos de la actividad física contribuyen más intensamente a reducir el riesgo y en qué período de vida la actividad física es más efectiva”, concluyen los autores.


Paseando por la dehesa de Mambrillas de Lara también se reduce el riesgo de cáncer de endometrio. Cortesía alumnas del CFS de Higiene (curso 2017-18).


Revisión de la Fundación de Investigación Mundial del Cáncer y del Instituto Americano de Investigación del Cáncer


Primero diremos que la prestigiosa World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR) tiene tres grandes objetivos: valorar la investigación realizada en el mundo sobre los factores de riesgo de cáncer que tienen que ver con la nutrición, la actividad física y el manejo del peso corporal (normopeso, sobrepeso y obesidad); interpretar la literatura científica que vaya publicándose al respecto; y educar a la población para que puede elegir saludables estilos de vida que reduzcan las posibilidades de desarrollar tumores malignos.

  

Con respecto al cáncer de endometrio, estos organismos internacionales evaluaron la posible asociación entre este tumor maligno y la actividad física, tanto la efectuada durante el tiempo libre (lúdica o recreativa) como la realizada durante la jornada de trabajo (ocupacional). Para ello valoraron los diversos estudios observacionales publicados al respecto, casi todos de tipo retrospectivo, esto es, de casos y controles. Sólo analizaron siete estudios prospectivos: cuatro, donde la actividad efectuada fue lúdica; los tres restantes tuvieron como objeto de análisis la actividad física durante el tiempo de trabajo.


El poder estadístico de los diseños prospectivos que estudiaron la actividad física ocupacional fue muy notable, pues durante el análisis se contó con un número importante de mujeres que habían desarrollado cáncer de endometrio: 8.250 casos. Los resultados mostraron que las féminas que desempeñaban trabajos con manifiesta actividad física tenían menos riesgo de desarrollar este cáncer ginecológico que las mujeres cuyo trabajo era más sedentario.


En cambio, los estudios prospectivos que evaluaron la asociación entre este tumor y la actividad física recreativa gozaron de menor poder estadístico, dado que sólo se dispuso de 800 casos de cáncer de mucosa del cuerpo del útero. Por ello, los hallazgos sugirieron que la actividad lúdica podría reducir el riesgo de desarrollar este cáncer, pero no fueron concluyentes ni plenamente demostrativos.


Al final del análisis, también durante el 2007, los expertos de la WCRF/AICR consideraron que la actividad física aeróbica se comporta como un probable factor protector de cáncer endometrial, mas no le otorgaron la calificación de factor convincente o seguro. (3)


b)  Revisión del Instituto Nacional del Cáncer de EEUU (2010)


En septiembre de 2010, se publicó en British Journal of Cancer  la revisión más ambiciosa sobre este tema (4), dado que los autores del estudio, Moore y colegas, del Instituto Nacional de Cáncer, perteneciente a los Institutos Nacionales de Salud de EEUU, contaron con cinco estudios de cohorte que no habían sido incluidos en las revisiones anteriores, incluida la de la WCRF/AICR, lo que comportó un aumento considerable del número de nuevos casos de cáncer de endometrio entre el colectivo femenino en el que se analizó la actividad física recreativa: 2.663 casos más, lo que incrementó mucho el poder estadístico del estudio. Además, valoraron la influencia del sedentarismo, medido como las horas que una persona se mantiene en sedestación, en el desarrollo de este tumor maligno, es decir, si la inactividad física se puede comportar como un verdadero factor de riesgo de este cáncer ginecológico.


De los nuevos estudios de cohorte evaluados el que aportó la mayor muestra y, por ende, el mayor número de nuevos diagnósticos de este tumor maligno fue el realizado por Gierach y colegas (International Journal of Cancer, mayo 2009), (5) también pertenecientes al Instituto Nacional del Cáncer. Concretamente, estudiaron y siguieron a 109.621 mujeres (NIH-AARP Diet and Health Study), de 50 a 71 años de edad, durante 20 años, al cabo de los cuales se contabilizaron 1.052 nuevos casos de cáncer endometrial.


Los responsables de esta investigación se mostraron un tanto críticos con las revisiones previas porque ninguna había valorado la posibilidad de que el sedentarismo fuera un verdadero factor causal de cáncer de endometrio. Algo que podría subestimar los resultados.


Moore y colegas precisaron, basándose en hallazgos científicos recientes, que cuando uno permanece mucho tiempo sentado, independientemente de la cantidad de actividad física, moderada o vigorosa, que haya realizado, tiene un mayor riesgo de obesidad y de resistencia a la insulina (Healy y colegas, 2008; (6) Helmerhorst y cols., 20097), de mortalidad prematura (Katzmarzyk y colegas, 2009) (8) y posiblemente de cáncer de endometrio (Frieberg y colegas, 2006; 9 Gierach y cols, 2009).


Estos autores evaluaron las pruebas biológicas y epidemiológicas que evidencian una posible relación causal entre el sedentarismo y el cáncer de endometrio, esto es, las que ayudan a dilucidar si el primero es causa del segundo. De igual forma trataron de comprobar si la actividad física aeróbica se comporta como un factor protector convincente del citado cáncer ginecológico. Para ello se valieron de los criterios empleados por el WCRF/AIRC, a saber:


  • Existencia de pruebas experimentales que demuestren que la inactividad física puede causar biológicamente el citado cáncer.


  • Que se pueda asegurar la reproducibilidad de los resultados, o sea, que se cuente con más de un estudio observacional con conclusiones parecidas, habiendo, al menos, dos estudios de cohortes que muestren una reducción del riesgo de cáncer de endometrio por el ejercicio físico regular.


  • Que no haya una relevante heterogeneidad entre los diversos estudios, por utilizar diseños y métodos relativamente similares, sobre todo a la hora de valorar el tipo y grado de actividad física.


  • Que se observe una relación dosis-respuesta, es decir, a mayor grado de actividad física menor riesgo de cáncer de endometrio y a mayor sedentarismo superior riesgo de desarrollar este tumor maligno.


  • Que los estudios sean de alta calidad, tanta como para controlar o ajustar las denominadas variables de confusión, supuestos factores causales o protectores que, al asociarse al verdadero factor estudiado, puedan aumentar o minimizar el efecto de este último, respectivamente.


¿Cuáles son los resultados de esta revisión?

  

La revisión efectuada por los miembros del Instituto Nacional del Cáncer de EEUU ha servido para confirmar que la actividad física durante el tiempo libre también es capaz de reducir sensiblemente el riesgo de cáncer de endometrio, ya que las mujeres que practicaban más ejercicio físico de carácter lúdico o recreativo experimentaban una disminución de un 27% del riesgo de desarrollar este tumor maligno (RR: 0,73; IC 95%: 0,58 a 0,93) con respecto a las sedentarias o a las menos activas.


Por otra parte, las damas que consumían más energía durante su trabajo habitual se beneficiaban de un descenso del 21% del riesgo de desarrollar este tumor de la mucosa del cuerpo del útero (RR: 0,79; IC 95%: 0,71 a 0,88), cuando eran comparadas con las que desempeñaban su actividad laboral de forma menos activa, como las que laboran en oficinas y despachos, donde se mantienen sentadas gran parte del tiempo. Este resultado es coincidente con el de las revisiones anteriores como por ejemplo la de la WCRF/AICR, que reveló una reducción de un 25% del riesgo de sufrir tal cáncer.


Estos boyantes resultados determinaron que estos profesionales calificaran a la actividad física como un verdadero factor preventivo de cáncer endometrial, elevando su categoría de factor probablemente preventivo a factor netamente convincente. Para ello utilizaron los mismos criterios que emplearon los miembros del WCRF/AICR en su análisis previo, a saber:


  • En el momento actual la comunidad científica internacional acepta que el ejercicio físico regular es capaz de reducir ciertos mecanismos patogénicos y reconocidas causas de cáncer de endometrio, dado que ayuda a prevenir la ganancia de peso (sobrepeso y obesidad); mejora la efectividad y sensibilidad de la insulina, reduciendo la hiperinsulinemia; y puede reducir los niveles de estrógenos circulantes.


  • Existen múltiples estudios de casos y controles y bastantes estudios de cohortes que muestran que la actividad física, tanto ocupacional como recreativa, reduce significativamente el riesgo de desarrollar este tumor maligno.


  • Varios estudios han revelado una relación dosis-respuesta, esto es, cuanto más ejercicio físico se efectúa más se reduce el riesgo de aparecer este cáncer ginecológico.


  • Los diseños prospectivos más recientes han evitado bastantes sesgos, al controlar cuidadosamente variables de confusión, como la edad y el uso de tratamiento con estrógenos durante la menopausia.


  • El análisis de sensibilidad permitió comprobar la ausencia de heterogeneidad en los estudios revisados (r2= 0,08)


Riesgo de cáncer de endometrio atribuible al sedentarismo


Moore y colegas, basándose en el estudio de su propio grupo (NIH-AARP Diet and Health Study) (5), llegaron a precisar que el 22% de los cánceres de endometrio podrían evitarse si todas las participantes de su amplia cohorte hubieran practicado regularmente ejercicio físico vigoroso durante, al menos, cinco días por semana. Estos investigadores consideran que la actividad física es vigorosa cuando es capaz de incrementar la frecuencia respiratoria, el ritmo cardíaco y la sudoración durante 20 ó más minutos de esfuerzo continuado.

                           


Valoración del sedentarismo como causa de enfermedad y muerte

    

Cuando una persona se mantiene mucho tiempo sentada consume poco más que cuando está en reposo (de 1 a 1,5 veces más) y, además, reduce el tiempo en el que efectúa actividades ligeras como estar de pie o caminar intermitentemente. Incluso los adultos que siguen las recomendaciones internacionales de ejercicio físico, consistentes en realizar actividades moderadas o vigorosas durante treinta o más minutos al día, (como por ejemplo, pasear, práctica de ciertos deportes y entrenamiento aerobio en gimnasio) pero se mantienen sentados gran parte del resto del día, pueden sufrir efectos deletéreos a nivel metabólico: mala regulación del saludable colesterol HDL y deficiente catabolismo o degradación de los triglicéridos o grasas neutras (por escasa actividad en el músculo esquelético de la lipoproteínlipasa, una enzima crucial en la regulación del HDL y en el catabolismo de los triglicéridos), así como inhibición del consumo de glucosa, probablemente por aumento de la resistencia de la insulina (Owen y colegas, 2010).


A la luz de los conocimientos actuales podemos afirmar que el sedentarismo se comporta como un verdadero factor de riesgo de cáncer de matriz que, además, es dosis-dependiente, o sea, que cuantas más horas permanezca sentada una mujer más riesgo tendrá de desarrollar un cáncer de este tipo. Así, las que están seis o más horas diarias en sedestación tienen más riesgo de desarrollar el citado cáncer que las están sentadas menos de tres horas diarias, aunque menos que las que están siete o más horas.


El análisis de Gierach y colegas reveló que tanto entre las mujeres que efectúan actividad física tres o más veces por semana como entre las que hacen menos ejercicio, el tiempo que se mantienen sentadas o reclinadas se asoció con un incremento del riesgo de cáncer de la mucosa uterina. Concretamente, las mujeres sedentarias que permanecieron sentadas nueve o más horas diarias sufrieron el doble de riesgo de padecer un cáncer endometrial que las más activas físicamente que estuvieron sentadas menos de tres horas por día (RR: 2,14; I:C: 95%: 1,48-3,10).


Los datos de estos investigadores del Instituto Nacional del Cáncer de USA son coincidentes con los de otros autores (Frieber y colegas 2006; Patel y cols, 200810), pues todos ellos revelan que el sedentarismo (tiempo de sedestación) contribuye a incrementar el riesgo de cáncer endometrial independientemente de la existencia de actividad moderada o vigorosa, tanto si es de tipo recreativo cuanto si es ocupacional.


Tanto es así, que si todas las mujeres de la cohorte citada (NIH-AARP Diet and Health Study) practicaran actividad física moderada o vigorosa y, además, permanecieran sentadas menos de cuatro horas por día se evitaría el 34% del total de cánceres endometriales.


Remontando la dehesa de Mambrillas de Lara. Cortesía alumnas del CFS Higiene bucodental (curso 2017-18)


Hipótesis plausibles

  

En el momento actual, el mecanismo causal de cáncer endometrial más aceptado por la Comunidad Científica Internacional consiste en la acción prolongada y excesiva de los estrógenos sobre la mucosa del cuerpo uterino no contrarrestada por la progesterona, lo que hace que el endometrio experimente mitosis frecuentes, descontroladas y muy proclives a mutaciones malignas.


Es obvio que este desproporcionado estímulo estrogénico sin que la progesterona intervenga es una situación morbosa o patológica, que no acontece en situaciones de normalidad.


Durante la vida fértil de una mujer actúan coordinadamente los ciclos ováricos y los endometriales, de forma que en la primera fase del ciclo endometrial, tras la descamación y pérdida de gran parte de la mucosa endometrial durante la menstruación, los ovarios producen cantidades crecientes de estrógenos, que por la sangre acceden a la fina y debilitada mucosa endometrial para incrementar la proliferación y crecimiento de la misma (fase proliferativa). Luego, en torno al día catorce del ciclo, el óvulo se desprende del folículo primordial (ovulación), convirtiéndose en el cuerpo lúteo, que rápidamente empieza a fabricar y liberar progesterona que, a su vez, irá también por la sangre hasta la crecida mucosa endometrial para abastecerla de sustancias nutritivas (fase secretora), a fin de prepararla para nutrir a un posible embrión en desarrollo (blastocisto), en caso de que se produjera la fecundación. Se entiende que la progesterona tiene como principal cometido incrementar las reservas de la citada mucosa y no la de seguir fomentando la multiplicación de sus células, que quedaría frenada.


Acción carcinogénica de los estrógenos y de la insulina


Por lo dicho anteriormente, el riesgo de desarrollar este cáncer aumenta cuando se produce un desequilibrio entre estrógenos y progesterona, por neto incremento de los primeros con respecto a los segundos, como cuando las mujeres reciben durante su menopausia tratamiento hormonal con estrógenos así como en situaciones de obesidad y de resistencia insulínica, ambas comunes en el sedentarismo.


Cuando las mujeres se mantienen o se tornan obesas durante la menopausia las células grasas (adipocitos) son capaces de fabricar estrógenos tanto de forma directa como indirectamente por incrementar también la síntesis de andrógenos que acaban transformándose en estrógenos (Siiteri, 1987) (11) por la acción de ciertas enzimas (aromatasas).


Es preciso mencionar que las células endometriales son capaces de experimentar intensas y atípicas mitosis tanto por influjo estrogénico cuanto por acción de la insulina, pues tales células, al igual que las mamarias, tienen receptores de insulina que cuando son estimuladas por esta hormona pancreática tiene un doble efecto: incremento de la multiplicación celular y freno de la muerte de las células (apoptosis).


Actualmente se sabe que el aumento de la concentración sanguínea de insulina (hiperinsulinemia) facilita que tal hormona actúe sobre las células endometriales para potenciar la proliferación endometrial de dos posibles formas: una, por acción directa sobre las células de la mucosa del cuerpo uterino; la otra, indirectamente, por reducir los niveles de una sustancia que, a su vez, disminuye la biodisponibilidad de los estrógenos cuando se une a ellos, la denominada globulina de unión a hormonas sexuales (GUHS). En consecuencia, la insulina aumentará la biodisponibilidad de los estrógenos por reducir la concentración de GUHS (Kaaks y colegas, 2002) (12).


¿Cómo la actividad física aeróbica consigue reducir el riesgo de cáncer de endometrio?  

  

La actividad física aeróbica regular reduce el riesgo de desarrollar este tumor maligno por su doble capacidad de reducir la concentración sanguínea de estrógenos y de insulina.


El descenso del nivel de estrógenos lo consigue porque reduce directamente los niveles de estradiol en el suero y aumenta los niveles de GUHS, lo que indirectamente también reduce los niveles circulantes de estrógenos al unirse éstos reversiblemente a la citada GUHS y, por lo tanto, reducir su biodisponiblidad (McTiernan, 2008) (13)


El ejercicio físico regular reduce la hiperinsulinemia por su reconocida capacidad de incrementar la sensibilidad de la insulina y, en consecuencia, reducir su resistencia (McTiernan, 2008). Además, la actividad física regular es uno de los mecanismos empleados junto a una dieta adecuada para evitar y reducir la obesidad.

 

En fin, a la luz de los conocimientos científicos actuales podemos afirmar sin ambages que la actividad física aeróbica regular reduce sensiblemente el riesgo de desarrollar el cáncer ginecológico más frecuente, el de endometrio. Además, como vimos en otro artículo publicado en este mismo blog (02-11-2017), el citado ejercicio físico aeróbico es capaz de reducir el riesgo de cáncer de mama, el más frecuente en las mujeres, dado que basta con pasear diariamente una hora para ver reducido su riesgo en un 15%. En consecuencia, se multiplican los motivos para practicar ejercicio físico, pues a su gran efecto neuroprotector y a su reconocida capacidad preventiva de procesos cardiovasculares se suma sus notables efectos antitumorales, entre otros beneficios (antidepresivo, antidiabético…).  

                                          

Dr. Félix Martín Santos


Fuentes bibliográficas:


1. Physical activity and endometrial cancer risk: a review of the current evidence, biologic mechanisms and the quality of physical activity assessment methods. Cancer Causes Control. 2007 Apr;18(3):243-58. Epub 2007 Jan 8. Cust AE, Armstrong BK, Friedenreich CM, Slimani N, Bauman A.


2. Physical activity and endometrial cancer risk, a systematic review of current evidence. Dorien W Voskull, Evelyn M. Monninkhof, Sjoerd G. Elias; Femke A. Viems, and Flora E van Leeuwen. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. April 2007, volume 16, issue 4.


3. World Cancer Research Fund and American Institute for Cancer Research . Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. AICR: Washington DC; 2007.


4. Physical activity, sedentary behaviours, and the prevention of endometrial cancer. Moore SC, Gierach GL, Schatzkin A, Matthews CE. Br J Cancer. 2010 Sep 28;103(7):933-8.


5. Gierach GL, Chang SC, Brinton LA, Lacey JV, Jr, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Leitzmann MF. Physical activity, sedentary behavior, and endometrial cancer risk in the NIH-AARP Diet and Health Study. Int J Cancer. 2009;124 (9:2139–2147


6. Healy GN, Wijndaele K, Dunstan DW, Shaw JE, Salmon J, Zimmet PZ, Owen N. Objectively measured sedentary time, physical activity, and metabolic risk: the Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab) Diabetes Care. 2008;31 (2:369–371.


7. Helmerhorst HJ, Wijndaele K, Brage S, Wareham NJ, Ekelund U. Objectively measured sedentary time may predict insulin resistance independent of moderate- and vigorous-intensity physical activity.


8. Katzmarzyk PT, Church TS, Craig CL, Bouchard C. Sitting time and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer. Med Sci Sports Exerc. 2009;41 (5:998–1005


9. Friberg E, Mantzoros CS, Wolk A. Physical activity and risk of endometrial cancer: a population-based prospective cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2006;15 (11:2136–2140.


10. Patel AV, Feigelson HS, Talbot JT, McCullough ML, Rodriguez C, Patel RC, Thun MJ, Calle EE. The role of body weight in the relationship between physical activity and endometrial cancer: results from a large cohort of US women. Int J Cancer. 2008;123 (8:1877–1882.


11. Siiteri PK. Adipose tissue as a source of hormones. Am J Clin Nutr. 1987;45 (1 Suppl:277–282.


12. Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones, and endometrial cancer risk: a synthetic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2002;11 (12:1531–1543.


13. McTiernan A. Mechanisms linking physical activity with cancer. Nat Rev Cancer. 2008;8 (3:205–211.



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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