Prevención diabetes tipo 2: Sudar más, comer mejor y beber café

La diabetes mellitus o tipo 2 está íntimamente asociada con estilos de vida malsanos: sedentarismo, obesidad y comida basura.

Dada la alta prevalencia de estos perniciosos hábitos, la diabetes se está convirtiendo en una auténtica epidemia mundial. Según datos de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) existen actualmente en el mundo 382 millones de diabéticos, de los que el 46% todavía no han sido diagnosticados (noviembre 2013). En cuanto a España, ya en octubre de 2011 se publicaron en Diabetología, órgano de expresión de la Sociedad Europea de Diabetes, los resultados del estudio epidemiológico de más calidad y fiabilidad efectuado en nuestro país, el Estudio di@bet.es. Los datos son escalofriantes: el 13,8% de los españoles de más de 18 años sufren diabetes tipo 2, lo que representa más de 5,3 millones de ciudadanos, de los cuales el 43% del total desconocían que la padecían.


Los estudios científicos más recientes han demostrado que el consumo de café, bebida universal y generalizada en el mundo, se asocia a una significativa reducción del riesgo de esta temible enfermedad. Por ello, sería importante considerar este hábito dietético como una medida de prevención primaria del riesgo de diabetes. Este estilo de vida, en absoluto se contrapone a las recomendaciones consensuadas por la comunidad científica internacional para combatir la diabetes: luchar contra la obesidad y sedentarismo. Aquí entra en escena nuestra dieta mediterránea, extraordinariamente saludable, junto a la actividad física aeróbica regular.


RELEVANCIA DE ESTE ASESINO SILENCIOSO


La importancia de la diabetes depende de varios factores: gran proporción de prevalencia, antes mencionada; de la gravedad que conlleva, causa importante de morbilidad y mortalidadincapacidad asociada; y el gran gasto sanitario derivado de tratar sus múltiples complicaciones.


El aumento crónico de la glucosa en sangre (hiperglucemia), hecho distintivo de esta enfermedad, se asocia de una forma sibilina y silente a una serie de complicaciones microvasculares o de pequeños vasos arteriales, responsables de lesiones retinianas, renales y de los nervios periféricos. En consecuencia, la diabetes es una de las causas más importantes de ceguera, de insuficiencia renal terminal y de enfermedad en nervios periféricos (polineuritis).  


Por otra parte, la gran tendencia a dañar las medianas arterias, potenciando la temible arteriosclerosis, hace que se comporte como un factor de riesgo de cardiopatía isquémica o coronaria (angina e infartos de miocardio, principalmente), por tanto, responsable indirecta de muchas muertes. Además, la diabetes se asocia estrechamente a otros dos factores de riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial y el aumento del colesterol en sangre (hipercolesterolemia).


Esta prevalente enfermedad también es responsable de incapacitantes amputaciones de miembros inferiores, dada su capacidad para causar severa obstrucción de arterias femorales y sus ramas, que conduce a reducción del riego (isquemia) y, con el tiempo, a ausencia de riego tisular y oxígeno celular (anoxia), causante de gangrena; a la que también contribuyen las lesiones en las pequeñas arterias (arteriolas) de las piernas.


Hay un aspecto que los economistas y planificadores sanitarios siempre tienen en cuenta a la hora de valorar la importancia de una enfermedad: el coste económico de la misma. Pues bien, el coste medio por diabético en España está cifrado en 2.449 euros al año, casi el doble de la media global de coste (estudio di@bet). El 14 de noviembre de 2013, coincidiendo con el Día Mundial contra la Diabetes, la Federación Internacional de la Diabetes(IFD), que engloba a la Sociedad Española de Diabetes, entre otras 200 asociaciones internacionales, reveló que la diabetes consume 571.000 millones de dólares. Desde luego, es una enfermedad extremadamente cara.


MEDIDAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA


Como ya he comentado en otros artículos o entradas de este blog, las medidas de prevención primaria pretenden reducir los casos nuevos de una enfermedad, esto es, la tasa de incidencia. Para ello, usualmente, empleamos técnicas de educación para la salud, a fin de educar en estilos de vida saludables, pues los factores de riesgo fundamentales de esta enfermedad y de gran parte de las enfermedades crónicas, que azotan a la humanidad, tienen que ver con estilos de vida poco saludables.


Según datos de la IDF y del estudio di@bet, el 80% de los casos de diabetes tipo 2 en pacientes de alto riesgo, usualmente los afectos de obesidad y sedentarismo, pueden ser prevenidos adoptando un estilo de vida sano. Como decíamos antes, se trata de que esta población practique actividad física regular, aún con más motivación que el resto; que corrija su sobrepeso, valiéndose de una dieta equilibrada en calidad y en cantidad, ajustando el total de kilocalorías consumidas a su verdadero gasto energético; que deje de fumar en caso de ser fumador… Por cierto, este estudio ha confirmado el importante valor biológico del aceite de oliva, con respecto al aceite de girasol, mostrando una gran capacidad para aumentar sensiblemente la concentración del colesterol HDL, vulgarmente denominado colesterol bueno.


Combatir y neutralizar los factores de riesgo de diabetes es la estrategia adecuada para reducir la incidencia de la misma. Evidentemente, la educación para la salud es una estrategia a privilegiar. Los proveedores de salud, en particular, y la sociedad, en general, no deben tirar la toalla. Hay que ser consistentes, convincentes y reiterativos. No importa que los resultados preliminares del estudio di@bet.es hayan revelado la escasa adherencia de la población de riesgo de diabetes y de los propios diabéticos a estas recomendaciones y consejos educativos. Si la mayoría de los diabéticos obesos, sedentarios y fumadores han seguido con estos nocivos estilos de vida, habrá que mejorar nuestras prestaciones y resultados. Tendremos que mejorar nuestras técnicas educativas. Hay que ser positivo y tener esperanza en lograrlo. Nos jugamos mucho en ello.


Según mi criterio, debemos  establecer coherentes programas de educación para la salud en la población general, desde su más tierna infancia, interviniendo, primero, en el medio familiar y escolar; después, en el medio laboral y en la sociedad, en general. Se me antoja esencial la colaboración de los poderes económicos, empresariales, de los medios de comunicación y políticos. No debe ser una utopía. Así, por ejemplo, el gobierno sueco ya beneficia con buenas deducciones fiscales a las empresas que permiten que sus trabajadores efectúen deporte durante una hora de su jornada laboral.


Esto me recuerda a mis pacientes militares, profesionales como pocos, que en su jornada laboral disponen todos los días de una hora de actividad física aeróbica. Si las autoridades militares consideran que tal conducta tiene un valor estratégico, de mantener la forma física en un colectivo sensible, al que se le exige mucho, las autoridades civiles deberían recurrir a estrategias parecidas, a fin de elevar el nivel de salud de la población, lo que se asociará a un incremento del rendimiento laboral. En este caso, envidio mucho a estos profesionales, y, por supuesto, a los suecos.


Bueno, creo que es hora de hablar del café.  


ESTUDIOS QUE AVALAN EL CONSUMO DE CAFÉ COMO UNA MEDIDA DE PREVENCIÓN PRIMARIA


Me gusta el eslogan: sudar más, comer mejor y tomar café. Sí, porque esta frase engloba tres estilos de vida saludables: los dos primeros, plenamente demostrados; el tercero, empiezan a demostrarlo los estudios científicos más recientes. En las siguientes líneas voy a resumir las conclusiones fundamentales de tales estudios.


En enero de 2013 se publicó en The American Journal of Clinical Nutrition, revista de la Sociedad Americana de Nutrición, un gran estudio epidemiológico, cuyo objetivo era valorar prospectivamente la asociación entre las bebidas con y sin cafeína y el riesgo de diabetes tipo 21 , incluyendo el café, el té, bebidas edulcoradas con azúcar y bebidas carbonatadas y endulzadas. Los responsables del estudio, miembros del departamento de nutrición de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, estudiaron a 74.749 enfermeras, pertenecientes al Estudio de Salud en Enfermeras (NHS; 1984-2008) y a 39.059 varones médicos, del estudio de seguimiento de profesionales de salud (HPPS, 1986-2008), todos ellos/as inicialmente libres de diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Durante 24 años se les practicaron evaluaciones periódicas (bianualmente), que incluyeron cuestionario de frecuencia de alimentos, control de sus estilos de vida, historia médica y el registro de las enfermedades crónicas, entre ellas la diabetes, que iban surgiendo.


Al final del estudio, concluyen que el consumo de bebidas edulcoradas, independientemente de su contenido en cafeína, eleva sensiblemente el riesgo de diabetes tipo 2. Sin embargo, el consumo de café, tanto con cafeína como descafeinado, se asociaba a una relevante reducción del riesgo de diabetes: de un 4% a un 8% por cada taza de café (150 ml). De forma que consumidores de más de 5 tazas de café al día tenían riesgos relativos de 0,61, es decir, un 39% de reducción del riesgo de diabetes. También comprobaron una reducción del riesgo de diabetes en los bebedores de bebidas edulcoradas, cuando sustituyen estas bebidas por café. Por otra parte, la ingesta de té con cafeína se asoció a una reducción del riesgo de diabetes, en el colectivo de mujeres enfermeras; no, en cambio, el té descafeinado. En los varones de este estudio, el consumo de té no influyó en el riesgo de diabetes.




APLICACIÓN DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD DE HILL A LA RELACIÓN ENTRE CAFÉ Y DIABETES



Cuando el diseño y el resultado de un estudio epidemiológico cumplen varios de los criterios de causalidad de Hill es mucho más probable que se confirme una interpretación causal entre un factor de riesgo y una enfermedad o, al contrario, una interpretación protectora o de reducción de riesgo entre un factor protector y la enfermedad en cuestión.


Los criterios más importantes son los de validez interna: fuerza de asociación, que se identifica con el riesgo relativo;  secuencia temporal, la causa debe preceder al efecto; efecto dosis-respuesta, cuanto mayor es el tiempo y/o dosis de exposición al factor causal, mayor es el riesgo de enfermedad, mientras que en caso de ser un factor protector, menor será el riesgo de enfermedad. 


Volviendo al riesgo relativo, aclararé que resulta de dividir la tasa de incidencia de una enfermedad en los pacientes expuestos a un factor (por ejemplo: tabaco, alcohol, café, ejercicio físico…) con la tasa de incidencia de la misma enfermedad en el grupo o cohorte de personas no expuestas al mismo.


Si el factor en cuestión no influye en el desarrollo de la enfermedad el resultado será prácticamente de uno, pues son tantos los sujetos que la desarrollan en el grupo de expuestos como en el de no expuestos. Si el valor del cociente supera la unidad, el factor se considera como un factor de riesgo de enfermar, pues hay más enfermos en el numerador, esto es, en los sujetos expuestos al factor de riesgo. Finalmente, si el valor de esta división es inferior a la unidad, tendremos un verdadero factor protector de enfermedad, pues los sujetos expuestos al mismo desarrollan menos la enfermedad (numerador) que los no expuestos (denominador).


En el estudio anterior podemos comprobar cómo se cumplen estos criterios de causalidad. Son estudios prospectivos, analíticos, donde se comparan dos grupos o cohortes de personas sin diabetes: unos, consumidores de café; otros, no bebedores de esta bebida. Todos los casos que aparezcan de diabetes a lo largo del estudio (en este caso más de 20 años) serán atribuibles a los supuestos factores de riesgo.  Así sucede con los bebedores de bebidas edulcoradas que tienen más riesgo de diabetes, pues tienen un riesgo relativo superior a la unidad. Con ellos se cumplen dos criterios: el de temporalidad (la causa antecede al efecto) y el de fuerza de asociación.


Sin embargo, con los consumidores de café, observamos lo contrario, el riesgo relativo es inferior a la unidad (hasta 0,92 por cada taza de café), por tanto, el factor es protector, esto es, los que beben café desarrollan menos diabetes. Además, el riesgo se reduce a medida que se consume más café, llegando hasta un riesgo relativo de 0,61 para los consumidores de 5 tazas de café al día, lo que indica una reducción de un 39% del riesgo de diabetes. ¡Eureka! Descubrimos que se cumplen tres factores de causalidad: el riesgo relativo o fuerza de asociación (protector, por ser inferior a la unidad), el de temporalidad (el consumo prolongado de café antecede a un número menor de diabetes entre sus seguidores) y el de dosis-respuesta (a mayor consumo de café menor riesgo de diabetes).


Además de estos criterios de causalidad, Hill, estableció el grupo de criterios de coherencia científica: consistencia, plausibilidad biológica, evidencia experimental y constancia.


Me interesa incidir en el primero, el de consistencia: los resultados de un estudio epidemiológico deben mantenerse constantes y ser reproducibles por cualquier investigador en cualquier lugar. Esto me permite referir los resultados de otros estudios, los cuales dan un espaldarazo definitivo a la relación protectora entre el café y la diabetes.


En abril de 2012, los miembros del grupo alemán de la denominada Investigación Prospectiva Europea en Cáncer y Nutrición (EPIC), publicaron los resultados sobre el consumo de café y el riesgo de enfermedades crónicas2. Los autores estudiaron a 42.659 personas durante 9 años, observando al cabo de los cuales 1.432 nuevos caso de diabetes tipo 2, 394 infartos agudos de miocardio, 310 infartos cerebrales y 1.801 cánceres. Tras controlar variables de confusión, como el tabaquismo, comprueban que el consumo de café (4 ó más tazas de 150 ml cada una) no incrementa el riesgo de enfermedades crónicas. Además, tanto el café normal como el descafeinado (comparan los bebedores de 4 ó más tazas al día con los no consumidores) se asocia a una clara reducción del riesgo de diabetes (HR: 0,70): un 30% menos de riesgo. También comprueban que el tabaquismo asociado al café se comporta como una variable extraña o de confusión, que aminora el beneficio del café sobre el riesgo de diabetes e incorpora siempre un gran riesgo de enfermedades cardiovasculares.


Estos autores coinciden con otros investigadores cuando comprueban que los consumidores de café suelen reunir más factores de riesgo de enfermar que el resto de los ciudadanos, pues entre ellos hay más fumadores, más bebedores de alcohol y más gente sedentaria. Por ello, insisten en que al estudiar a los grandes consumidores de café, es imprescindible controlar y separar o estratificar los otros factores de riesgo, a fin de que las conclusiones sean certeras y no espurias. En caso de no hacerlo, es lógico observar una fuerte asociación entre el consumo de café y las enfermedades crónicas.


En diciembre de 2009, el grupo danés del mismo estudio europeo anterior (EPIC) publicó los resultados de su trabajo 3, que fueron similares a los obtenidos por los alemanes. Los escandinavos estudiaron a 40.000 personas durante 10 años, a fin de evaluar la asociación entre el consumo de café y de té y el riesgo de diabetes tipo 2. Tras controlar los correspondientes factores de confusión (otros factores de riesgo), comprueban que el consumo de al menos tres tazas de café o/y té al día reducen un 42% el riesgo de diabetes tipo 2.


Finalmente, referiré un meta-análisis publicado en diciembre de 2009 en Archives of internal Medicine, donde los autores revisaron los estudios prospectivos más relevantes que evaluaron la asociación entre el consumo de café, con o sin cafeína, té y el riesgo de diabetes tipo 2, entre 1966 y julio de 2009. En 18 estudios con 457.922 personas valoraron la asociación entre consumo de café y diabetes. Las conclusiones de la revisión fueron las siguientes: asociación inversa lineal entre el consumo de café normal, descafeinado, té y el subsiguiente riesgo de diabetes. Por cada taza de café al día se reducía un 7% la incidencia de diabetes tipo 2.


POSIBLES HIPÓTESIS QUE PUEDEN EXPLICAR ESTOS RESULTADOS


Entre varias hipótesis citaré las siguientes:


-          El contiene flavonoides/antioxidantes que pudieran neutralizar el estrés oxidativo, propio de la diabetes.


-           El café es rico en ácido clorogénico, potente antioxidante, que mejora el metabolismo de la glucosa y aumenta la sensibilidad y eficacia de la insulina.


-           El consumo de café, con o sin cafeína, se asocia a una reducción de una sustancia (péptido sérico de insulina), que usualmente aumenta el riesgo de diabetes. En consecuencia, el  café consigue lo contrario: reducir el riesgo de diabetes.


En fin, espero que este artículo sirva para reivindicar el consumo de café como una medida ciertamente saludable.



                                                     Bibliografía



1 Caffeinated and caffeine-free beverages and risk of type 2 diabetes.

Am J Clin Nutr. 2013 Jan;97(1):155-66. doi: 10.3945/ajcn.112.048603. Epub 2012 Nov 14. Bhupathiraju SN1Pan AMalik VSManson JEWillett WCvan Dam RMHu FB.


2  Coffee consumption and risk of chronic disease in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)-Germany study.  Floegel A1Pischon TBergmann MMTeucher BKaaks RBoeing H

Am J Clin Nutr. 2012 Apr;95(4):901-8. doi: 10.3945/ajcn.111.023648. Epub 2012 Feb 15.


 Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes van Dieren S1, Uiterwaal CS, van der Schouw YT, van der A DL, Boer JM, Spijkerman A, Grobbee DE, Beulens JW

Diabetologia. 2009 Dec;52(12):2561-9. doi: 10.1007/s00125-009-1516-3. Epub 2009 Sep 1


4 Coffee, decaffeinated coffee, and tea consumption in relation to incident type 2 diabetes mellitus: a systematic review with meta-analysis.

Huxley R1Lee CMBarzi FTimmermeister LCzernichow SPerkovic VGrobbee DEBatty DWoodward M

Arch Intern Med. 2009 Dec 14;169(22):2053-63. doi: 10.1001/archinternmed.2009.439.


                                       Dr. Félix Martín Santos



 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


1. GEMA 4,3. Guía Española de Manejo del Asma.


2.  Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol. 1992; 89: 23-30.


3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706


4. Grupo Español del Estudio Europeo en Asma. Estudio europeo del asma Prevalencia de hiperreactividad bronquial y asma en jóvenes en 5 regiones de España. Med Clin (Barc). 1996; 106: 761-7.


5. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren M, Martínez J, et al. Cambios en la prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch Bronconeumol. 2007; 43: 425-30.


6. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.International Study oz Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.


7. García-Marcos L, Blanco A, García G, Guillén-Grima F, González C, Carvajal I, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7. 8. Pereira A, Sánchez JL, Maldonado JA.


8. Parental smoking habits and prevalence trends of childhood asthma: four surveys during 1998-2013. Sotirios Fouzas, Panagiotis Lambropoulus, Styliani Malliori, Olga Lagiou, Kostas Priftis, Michael Anthracopoulos. European Respiratory Journal 2017 50: PA 1858.


9. Incidence and risk factors for asthma from childhood to Young adulthood. Linnea Hedman, Helena Backman, Caroline Stridsman, Martin Andersson, Eva Rönmark. European Respiratory Journal 2018 52: PA 1147.


10. Global Initiative for Asthma (GINA 2019).


11. Effects of Aerobic Training on Psychosocial Morbidity and Symptoms in Patients With Asthma. A Randomized Clinical Trial. Felipe A.R. Mendes, MSc, Raquel C. Gonçalves, MSc, Maria P.T. Nunes, MD, Beatriz M. Saraiva-Romanholo, PhD, Alberto Cukier, MD, Rafael Stelmach, MD, Wilson Jacob-Filho, MD, Milton A. Martins, MD, Celso R.F. Carvalho. Chest. August 2010Volume 138, Issue 2, Pages 331–337


12. Effects of Aerobic Training on Airway Inflammation in Asthmatic Patients. FELIPE MENDES;FRANCINE ALMEIDA;ALBERTO CUKIER;RAFAEL STELMACH;WILSON JACOB-FILHO;MILTON MARTINS;CELSO CARVALHO. Medicine & Science in Sports & Exercise. 43(2):197-203, FEB 2011.


13. Exercise Training on Disease Control and Quality of Life in Asthmatic Children ADRIANA FANELLI;ANNA CABRAL;JOSE NEDER;MILTON MARTINS;CELSO CARVALHO. Medicine & Science in Sports & Exercise. 39(9):1474-1480, SEP 2007.


14. Aerobic training decreases bronchial hyperresponsiveness and systemic inflammation in patients with moderate or severe asthma: a randomised controlled trial Free. Andrezza França-Pinto, Felipe A R Mendes, Regina Maria de Carvalho-Pinto, Rosana Câmara Agondi, Alberto Cukier, Rafael Stelmach, Beatriz M Saraiva-Romanholo, Jorge Kalil, Milton A Martins, Pedro Giavina-Bianchi, Celso R F Carvalho. Thorax. Volume 70 issue 8. Medicine & Science in Sports & Exercise. 43(2):197-203, FEB 2011.


15. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309–29.


16. Scott HA, Gibson PG, Garg ML, et al. Dietary restriction and exercise improve airway inflammation and clinical outcomes in overweight and obese asthma: a randomized trial. Clin Exp Allergy 2013;43:36–49.


17. Exercise improves physical activity and comorbidites in obese adults with asthma. Patricia D Freitas, Aine G Silva, Palmira G. Ferreira… Celso R F Carvalho. European Respiratory Journal 2018 52: OA 1619.


18. Physical Activity and Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis Marianne Eijkemans,  Monique Mommers,  Jos M. Th. Draaisma,  Carel Thijs,  and Martin H. Prins. PLoS One. 2012; 7(12): e50775. Published online 2012 Dec 20. doi: 10.1371/journal.pone.0050775


19. Childhood asthma and physical activity: a systematic review with meta-analysis and Graphic Appraisal Tool for Epidemiology assessment. Lene Lochte, Kim G. Nielsen, Poul Erik Petersen, and Thomas A. E. Platts-Mills. BMC Pediatr. 2016; 16: 50. Published online 2016 Apr 18. doi: 10.1186/s12887-016-0571-4.


20. J Epidemiol Community Health. 2018 Sep;72(9):770-775. doi: 10.1136/jech-2017-210287. Epub 2018 May 5. Physical activity and asthma: cause or consequence? A bidirectional longitudinal analysis. Cassim R1,2, Milanzi E1, Koplin JJ1,2, Dharmage SC1,2, Russell MA1,2.


21. Marianne Eijkemans,  Monique Mommers, Teun Remmers, Jos M. Th. Draaisma, MD, Martin H. Prins,  and Carel Thijs. Pediatr Pulmonol. 2020 Jan; 55(1): 76–82. Physical activity and asthma development in childhood: Prospective birth cohort study. Published online 2019 Sep 30. doi: 10.1002/ppul.24531