Prevención secundaria del cáncer de cuello uterino

En la última revisión del Código Europeo contra el Cáncer de la OMS (octubre de 2014) se recomendó la aplicación de técnicas de cribado o "screening", para diagnosticar y tratar precozmente tres cánceres: cuello uterino, mama y colon. Todo ello porque se ha comprobado que tales intervenciones son bastante efectivas para conseguir los objetivos de la prevención secundaria: reducir la prevalencia de la enfermedad en estudio; evitar las secuelas e invalideces; mejorar el pronóstico y disminuir las tasas específicas de mortalidad.


En las siguientes líneas analizaré las citadas medidas en el cáncer de cuello uterino o de cervix; en ulterior artículo me centraré en el cáncer de mama, pues el de colon ya fue tratado previamente en este blog (mayo 2014).


RELEVANCIA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO


Según la Asociación Española contra el Cáncer (aecc), el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor maligno más frecuente en mujeres, después del de mama, en el mundo (con unos 500.000 casos nuevos al año). La edad media del diagnóstico es de 48 años, aunque el temible carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años en aproximadamente el 47% de las mujeres. En mujeres mayores de 65 años es más raro verlo: 10% de los diagnósticos.


SI que se observan enormes diferencias entre los países desarrollados y los más desfavorecidos, pues si en estos últimos es el segundo tumor más frecuente en el género femenino, en los países desarrollados su prevalencia se ha reducido notablemente en las últimas décadas. Es evidente que los programas de cribado, aceptablemente implementados en los países más ricos, prácticamente ausentes en los países poco desarrollados, explican gran parte de estas diferencias. Es más, en muchos países del tercer mundo, el cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres, incluso por delante del cáncer de mama. También parece fácil colegir que las ciudadanas de estos países no se benefician de los más recientes sistemas de prevención primaria (vacuna del virus papiloma humano) ni de los clásicos programas de prevención secundaria (screening o cribado).


La Agencia Internacional de Investigación de Cáncer, dependiente de la OMS, señalaba en octubre de 2014, a propósito de su memorable Código Europeo contra el Cáncer, que en los actuales estados miembros de la Unión Europea, se observaron unos 34.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y más de 13.000 muertes por este tumor maligno durante el año 2012. Las tasas de incidencia y de prevalencia son realmente altas en muchos de los países del este y del sur de Europa que accedieron a la Unión Europea a partir de 2003: tasas de muerte por este cáncer de 10 y 7 veces más altas en Rumanía y Lituania, respectivamente, con respecto a Inglaterra y Malta, los dos países con las tasas más bajas. En este informe, los expertos de la OMS resaltan que este cáncer, a diferencia del resto de tumores malignos que afectan más a personas mayores, se ceba en mujeres en edad media de la vida -casi la mitad de los casos los sufren mujeres de 35 a 55 años-,  cuando muchas de las cuales están implicadas activamente en sus carreras profesionales y en el cuidado de sus familias.


En España, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), elcáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar, después de los cánceres de mama, colon, endometrio y del melanoma maligno de piel; por delante de los cánceres de ovario y de vejiga.


Esta información de la SEOM fue publicada el dos de febrero de 2016, con el título “El Cáncer en España 2016”, con objeto de ilustrar sobre lo que aconteció en nuestro país durante el año 2012 y, al tiempo, predecir lo que sucederá en el 2020. Se basa en datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y por los grupos cooperativos EUROCARE (EUROCARE-5) y REDECAN (Red Española de Registros de Cáncer), así como los de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la OMS, a través de la página web EUCAN y GLOBOCAN. Estas estimaciones se realizan a partir de los datos de mortalidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los diferentes registros nacionales (http://eco.iarc.fr/EUCAN/Default.aspx y http://globocan.iarc.fr/Default.aspx).


Del total de cánceres que afligen a nuestras mujeres, el 3,7% corresponde al de cuello uterino.


JUSTIFICACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO


Según la SEOM, la historia natural de este tumor justifica plenamente el empleo de estas técnicas de cribado, pues el 90% de las lesiones invasivas proceden de lesiones premalignas, que se han ido desarrollando durante un tiempo no inferior a 10 años. Por otra parte, el 1 al 2% de estas lesiones premalignas si se dejaran a su libre evolución acabarían desarrollando un cáncer invasivo.


Tal argumento se consolida con lo referido en el citado código Europeo contra el Cáncer, a propósito del cribado en este tumor maligno: “El riesgo de cáncer invasivo se reduce en un porcentaje superior al 90% en las mujeres que participan regularmente en programas organizados de cribado. En otras palabras, nueve de cada diez cánceres invasivos pueden ser prevenidos mediante estas técnicas”.


Es obvio que lo que se pretende es detectar lesiones precursoras, cuyo diagnóstico precoz, permitirá establecer terapias sencillas, que faciliten  la curación completa.


¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS RECOMENDADAS?


La citología del frotis vaginal (Papanicolau) es la técnica unánimemente aceptada y aconsejada tanto por la comunidad científica nacional (La AECC o Asociación española contra el cáncer, la SEOM, la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia…) como por la internacional (la ECCA o Asociación Europea contra el Cáncer Cervical, la OMS…). Esta exploración pretende obtener muestras celulares (por raspado) de la superficie del cuello uterino, para su posterior análisis citológico, a fin de descubrir precozmente células anómalas, que puedan ser fácilmente extirpadas, bastante antes de que degeneren en un cáncer.


Como esta citología vaginal convencional suele tener bastantes falsos negativos, se está empleando actualmente la denominada citología líquida, que no sólo aumenta la sensibilidad de la prueba sino que también permite obtener material válido para el estudio del Virus del Papiloma Humano (VPH), causa necesaria, aunque no suficiente, de esta enfermedad.


La otra técnica recomendada es precisamente la que permite identificar el VPH: el test del DNA del virus del papiloma humano. Esta prueba es más sensible pero menos específica que la citología, sobre todo, en mujeres jóvenes, en las que la infección por este virus suele desaparecer espontáneamente o, mejor dicho, por la acción de su sistema inmune. Por ello, no se recomienda realizarla en mujeres menores de 30 años, dado que se vería una proporción relevante de damas infectadas transitoriamente por el citado virus, dado que suele desaparecer en menos de un año del contagio.


Con esta prueba se pueden identificar los genotipos VPH 16 y 18, responsables del 70% de los cánceres de cuello uterino. También permite detectar otros tipos de VPH de

 alto riesgo oncogénico: 26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,

58,59,66,68,73,82.


¿CUÁL DEBE SER LA PERIODICIDAD DE ESTAS PRUEBAS?


También se ha consensuado a nivel internacional la edad de inicio y la periodicidad de estas pruebas. Deben efectuarse en mujeres con relaciones sexuales y sin clínica ginecológica entre los 25 y 65 años, como sigue:


  • A las mujeres entre 25 y 34 años se les efectuará inicialmente una citología anual. Cuando se obtengan dos resultados normales consecutivos se efectuarán las revisiones cada tres años.


  • A las mujeres de 35 a 64 años se les realizará una citología cervical convencional más la determinación del VPH, cada cinco años.


Cuando el resultado es negativo se sigue en el programa de detección poblacional. Sin embargo, cuando se obtienen resultados positivos, bien por citología anómala (diversos tipos de displasia y carcinoma in situ) o bien por presencia de genotipos protumorales del virus papiloma humano, se enviará a la consulta especializada de ginecología.


¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS LESIONES OBSERVADAS EN LA CITOLOGÍA?


Cuando los cambios celulares no desaparecen y, sobre todo, si progresan se debe efectuar un examen más exhaustivo del cuello uterino mediante un microscopio especial denominado colposcopio, a través del cual se consigue ver nítidamente el cuello del útero. Habitualmente el ginecólogo tiñe el cérvix con diversos líquidos (ácido acético o el lugol) con objeto de señalar zonas en las que es más probable que haya células anormales. A continuación, estas áreas sospechosas pueden biopsiarse para estudiarlas en el laboratorio o, a veces, pueden extirparse absolutamente.


Para la toma de muestras (biopsia) se emplean unas pinzas, siempre que las lesiones se aprecien macroscópicamente, mientras que cuando no son visibles, se procede a raspar suavemente el interior del cuello, a fin de recoger una muestra válida.


Según la SEOM, Las técnicas de eliminación de las lesiones sospechosas o premalignas son varias, a saber:


  • Conización: Es el tratamiento más comúnmente empleado. Las células sospechosas o con francas alteraciones son eliminadas merced a una escisión en forma de cono del tejido del cuello. Puede realizarse bien con un asa diatérmica (cauterizador) o bien con un bisturí frío. Esta segunda técnica precisará posteriormente de unos puntos hemostáticos, a fin de evitar sangrados. En cualquier caso, se trata de una técnica bastante segura y sencilla para el profesional entrenado, pues suelen hacerse ambulatoriamente, dado que sólo duran unos minutos y con mera anestesia local. Además, permite obtener material para análisis anatomopatológico posterior.


  • Lletz: Consiste en la escisión de la zona de transición mediante asa de alambre fino que se calienta con corriente eléctrica, comportándose como un escalpelo. También se puede realizar extrahospitalariamente, con anestesia local y durante un tiempo breve, como unos 10 minutos. El material obtenido, en cambio, es menor que con la técnica anterior.


  • Criocirugía: las células anómalas se eliminan mediante una pequeña sonda fría (eliminación por congelación). También puede realizarse ambulatoriamente y es mínimamente molesto. Sin embargo, con esta técnica no se obtienen muestras que puedan ser posteriormente analizadas por los especialistas en anatomía patológica.


  • Evaporación por láser: En este método se emplea un láser, a fin de calentar y vaporizar los tejidos con alteraciones, merced a que logra concentrar sobre los mismos un haz de rayos de alta energía. Se efectúa con anestesia local. Tampoco permite extraer material para estudio posterior en el laboratorio de anatomía patológica. Por ello, estos dos últimos métodos se emplean menos.


¿LAS MUJERES QUE HAN SIDO INMUNIZADAS CON LA VACUNA DEL VPH TAMBIÉN DEBEN SOMETERSE A ESTOS CONTROLES PERIÓDICOS?


Indudablemente sí, porque la vacuna protege frente a los genotipos más frecuentes, el 16 y el 18, pero no frente al resto. En consecuencia, para el 30% de casos no habría cobertura o protección. Incluso con la vacuna Gardasil 9, recientemente aprobada en Europa (más tarde que en EEUU), aún quedaría un 10 % de cánceres a su libre albedrío.


¿QUÉ SE HACE EN CASTILLA Y LEÓN?


Desde 1986 las ciudadanas de esta comunidad disponen de un programa de prevención y diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino, que ha ido actualizándose concomitantemente con los avances científicos en este campo. La última actualización es la del 5 de noviembre de 2012. En ella se plasma un excelente programa de detección de este tumor maligno, pues sigue fielmente todas las recomendaciones de sociedades científicas internacionales y nacionales sobre el tema.


El que tenga interés puede introducirse (por Internet) en el Portal de Salud de la Junta de Castilla y León, para ver en la sección de programas de salud, el de prevención del cáncer de cuello uterino.


En fin, la combinación de medidas de prevención primaria con las de prevención secundaria puede reducir intensamente la tasa de incidencia del cáncer de cuello uterino. Las primeras las abordamos en el artículo del mes de agosto de este año, el referente a la vacuna frente al virus del papiloma humano; las segundas, han sido analizadas en este artículo. Ambas estrategias han sido recomendadas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la OMS, en su Código Europeo contra el Cáncer (octubre de 2014), en sintonía con múltiples organismos científicos nacionales e internacionales. Pues bien, el análisis de gran parte de estas recomendaciones ha dado cuerpo a una serie de artículos de este blog. Además, posteriormente se publicarán en este medio digital los contenidos que versan sobre otros dos consejos de esta agencia de la OMS: uno, la prevención del cáncer de mama, ya indicado al principio de este artículo; el otro, la prevención primaria de cáncer de pulmón mediante el riguroso control de las emanaciones de gas radón, que representan la primera causa de cáncer broncopulmonar en nunca fumadores y la segunda en fumadores, después del tabaco.


No obstante, el artículo más inminente, el del próximo mes, servirá para informar sobre otro efecto saludable del consumo regular de café: la reducción del riesgo de cáncer agresivo y fatal de próstata.

   

Dr. Félix Martín Santos