Prevención secundaria del cáncer de cuello uterino

En la última revisión del Código Europeo contra el Cáncer de la OMS (octubre de 2014) se recomendó la aplicación de técnicas de cribado o "screening", para diagnosticar y tratar precozmente tres cánceres: cuello uterino, mama y colon. Todo ello porque se ha comprobado que tales intervenciones son bastante efectivas para conseguir los objetivos de la prevención secundaria: reducir la prevalencia de la enfermedad en estudio; evitar las secuelas e invalideces; mejorar el pronóstico y disminuir las tasas específicas de mortalidad.


En las siguientes líneas analizaré las citadas medidas en el cáncer de cuello uterino o de cervix; en ulterior artículo me centraré en el cáncer de mama, pues el de colon ya fue tratado previamente en este blog (mayo 2014).


RELEVANCIA DEL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO


Según la Asociación Española contra el Cáncer (aecc), el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor maligno más frecuente en mujeres, después del de mama, en el mundo (con unos 500.000 casos nuevos al año). La edad media del diagnóstico es de 48 años, aunque el temible carcinoma invasivo de cérvix se diagnostica antes de los 35 años en aproximadamente el 47% de las mujeres. En mujeres mayores de 65 años es más raro verlo: 10% de los diagnósticos.


SI que se observan enormes diferencias entre los países desarrollados y los más desfavorecidos, pues si en estos últimos es el segundo tumor más frecuente en el género femenino, en los países desarrollados su prevalencia se ha reducido notablemente en las últimas décadas. Es evidente que los programas de cribado, aceptablemente implementados en los países más ricos, prácticamente ausentes en los países poco desarrollados, explican gran parte de estas diferencias. Es más, en muchos países del tercer mundo, el cáncer de cuello uterino es la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres, incluso por delante del cáncer de mama. También parece fácil colegir que las ciudadanas de estos países no se benefician de los más recientes sistemas de prevención primaria (vacuna del virus papiloma humano) ni de los clásicos programas de prevención secundaria (screening o cribado).


La Agencia Internacional de Investigación de Cáncer, dependiente de la OMS, señalaba en octubre de 2014, a propósito de su memorable Código Europeo contra el Cáncer, que en los actuales estados miembros de la Unión Europea, se observaron unos 34.000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino y más de 13.000 muertes por este tumor maligno durante el año 2012. Las tasas de incidencia y de prevalencia son realmente altas en muchos de los países del este y del sur de Europa que accedieron a la Unión Europea a partir de 2003: tasas de muerte por este cáncer de 10 y 7 veces más altas en Rumanía y Lituania, respectivamente, con respecto a Inglaterra y Malta, los dos países con las tasas más bajas. En este informe, los expertos de la OMS resaltan que este cáncer, a diferencia del resto de tumores malignos que afectan más a personas mayores, se ceba en mujeres en edad media de la vida -casi la mitad de los casos los sufren mujeres de 35 a 55 años-,  cuando muchas de las cuales están implicadas activamente en sus carreras profesionales y en el cuidado de sus familias.


En España, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), elcáncer de cérvix ocupa el cuarto lugar, después de los cánceres de mama, colon, endometrio y del melanoma maligno de piel; por delante de los cánceres de ovario y de vejiga.


Esta información de la SEOM fue publicada el dos de febrero de 2016, con el título “El Cáncer en España 2016”, con objeto de ilustrar sobre lo que aconteció en nuestro país durante el año 2012 y, al tiempo, predecir lo que sucederá en el 2020. Se basa en datos proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y por los grupos cooperativos EUROCARE (EUROCARE-5) y REDECAN (Red Española de Registros de Cáncer), así como los de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la OMS, a través de la página web EUCAN y GLOBOCAN. Estas estimaciones se realizan a partir de los datos de mortalidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los diferentes registros nacionales (http://eco.iarc.fr/EUCAN/Default.aspx y http://globocan.iarc.fr/Default.aspx).


Del total de cánceres que afligen a nuestras mujeres, el 3,7% corresponde al de cuello uterino.


JUSTIFICACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE CRIBADO


Según la SEOM, la historia natural de este tumor justifica plenamente el empleo de estas técnicas de cribado, pues el 90% de las lesiones invasivas proceden de lesiones premalignas, que se han ido desarrollando durante un tiempo no inferior a 10 años. Por otra parte, el 1 al 2% de estas lesiones premalignas si se dejaran a su libre evolución acabarían desarrollando un cáncer invasivo.


Tal argumento se consolida con lo referido en el citado código Europeo contra el Cáncer, a propósito del cribado en este tumor maligno: “El riesgo de cáncer invasivo se reduce en un porcentaje superior al 90% en las mujeres que participan regularmente en programas organizados de cribado. En otras palabras, nueve de cada diez cánceres invasivos pueden ser prevenidos mediante estas técnicas”.


Es obvio que lo que se pretende es detectar lesiones precursoras, cuyo diagnóstico precoz, permitirá establecer terapias sencillas, que faciliten  la curación completa.


¿CUÁLES SON LAS TÉCNICAS RECOMENDADAS?


La citología del frotis vaginal (Papanicolau) es la técnica unánimemente aceptada y aconsejada tanto por la comunidad científica nacional (La AECC o Asociación española contra el cáncer, la SEOM, la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia…) como por la internacional (la ECCA o Asociación Europea contra el Cáncer Cervical, la OMS…). Esta exploración pretende obtener muestras celulares (por raspado) de la superficie del cuello uterino, para su posterior análisis citológico, a fin de descubrir precozmente células anómalas, que puedan ser fácilmente extirpadas, bastante antes de que degeneren en un cáncer.


Como esta citología vaginal convencional suele tener bastantes falsos negativos, se está empleando actualmente la denominada citología líquida, que no sólo aumenta la sensibilidad de la prueba sino que también permite obtener material válido para el estudio del Virus del Papiloma Humano (VPH), causa necesaria, aunque no suficiente, de esta enfermedad.


La otra técnica recomendada es precisamente la que permite identificar el VPH: el test del DNA del virus del papiloma humano. Esta prueba es más sensible pero menos específica que la citología, sobre todo, en mujeres jóvenes, en las que la infección por este virus suele desaparecer espontáneamente o, mejor dicho, por la acción de su sistema inmune. Por ello, no se recomienda realizarla en mujeres menores de 30 años, dado que se vería una proporción relevante de damas infectadas transitoriamente por el citado virus, dado que suele desaparecer en menos de un año del contagio.


Con esta prueba se pueden identificar los genotipos VPH 16 y 18, responsables del 70% de los cánceres de cuello uterino. También permite detectar otros tipos de VPH de

 alto riesgo oncogénico: 26,31,33,35,39,45,51,52,53,56,

58,59,66,68,73,82.


¿CUÁL DEBE SER LA PERIODICIDAD DE ESTAS PRUEBAS?


También se ha consensuado a nivel internacional la edad de inicio y la periodicidad de estas pruebas. Deben efectuarse en mujeres con relaciones sexuales y sin clínica ginecológica entre los 25 y 65 años, como sigue:


  • A las mujeres entre 25 y 34 años se les efectuará inicialmente una citología anual. Cuando se obtengan dos resultados normales consecutivos se efectuarán las revisiones cada tres años.


  • A las mujeres de 35 a 64 años se les realizará una citología cervical convencional más la determinación del VPH, cada cinco años.


Cuando el resultado es negativo se sigue en el programa de detección poblacional. Sin embargo, cuando se obtienen resultados positivos, bien por citología anómala (diversos tipos de displasia y carcinoma in situ) o bien por presencia de genotipos protumorales del virus papiloma humano, se enviará a la consulta especializada de ginecología.


¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO PRECOZ DE LAS LESIONES OBSERVADAS EN LA CITOLOGÍA?


Cuando los cambios celulares no desaparecen y, sobre todo, si progresan se debe efectuar un examen más exhaustivo del cuello uterino mediante un microscopio especial denominado colposcopio, a través del cual se consigue ver nítidamente el cuello del útero. Habitualmente el ginecólogo tiñe el cérvix con diversos líquidos (ácido acético o el lugol) con objeto de señalar zonas en las que es más probable que haya células anormales. A continuación, estas áreas sospechosas pueden biopsiarse para estudiarlas en el laboratorio o, a veces, pueden extirparse absolutamente.


Para la toma de muestras (biopsia) se emplean unas pinzas, siempre que las lesiones se aprecien macroscópicamente, mientras que cuando no son visibles, se procede a raspar suavemente el interior del cuello, a fin de recoger una muestra válida.


Según la SEOM, Las técnicas de eliminación de las lesiones sospechosas o premalignas son varias, a saber:


  • Conización: Es el tratamiento más comúnmente empleado. Las células sospechosas o con francas alteraciones son eliminadas merced a una escisión en forma de cono del tejido del cuello. Puede realizarse bien con un asa diatérmica (cauterizador) o bien con un bisturí frío. Esta segunda técnica precisará posteriormente de unos puntos hemostáticos, a fin de evitar sangrados. En cualquier caso, se trata de una técnica bastante segura y sencilla para el profesional entrenado, pues suelen hacerse ambulatoriamente, dado que sólo duran unos minutos y con mera anestesia local. Además, permite obtener material para análisis anatomopatológico posterior.


  • Lletz: Consiste en la escisión de la zona de transición mediante asa de alambre fino que se calienta con corriente eléctrica, comportándose como un escalpelo. También se puede realizar extrahospitalariamente, con anestesia local y durante un tiempo breve, como unos 10 minutos. El material obtenido, en cambio, es menor que con la técnica anterior.


  • Criocirugía: las células anómalas se eliminan mediante una pequeña sonda fría (eliminación por congelación). También puede realizarse ambulatoriamente y es mínimamente molesto. Sin embargo, con esta técnica no se obtienen muestras que puedan ser posteriormente analizadas por los especialistas en anatomía patológica.


  • Evaporación por láser: En este método se emplea un láser, a fin de calentar y vaporizar los tejidos con alteraciones, merced a que logra concentrar sobre los mismos un haz de rayos de alta energía. Se efectúa con anestesia local. Tampoco permite extraer material para estudio posterior en el laboratorio de anatomía patológica. Por ello, estos dos últimos métodos se emplean menos.


¿LAS MUJERES QUE HAN SIDO INMUNIZADAS CON LA VACUNA DEL VPH TAMBIÉN DEBEN SOMETERSE A ESTOS CONTROLES PERIÓDICOS?


Indudablemente sí, porque la vacuna protege frente a los genotipos más frecuentes, el 16 y el 18, pero no frente al resto. En consecuencia, para el 30% de casos no habría cobertura o protección. Incluso con la vacuna Gardasil 9, recientemente aprobada en Europa (más tarde que en EEUU), aún quedaría un 10 % de cánceres a su libre albedrío.


¿QUÉ SE HACE EN CASTILLA Y LEÓN?


Desde 1986 las ciudadanas de esta comunidad disponen de un programa de prevención y diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino, que ha ido actualizándose concomitantemente con los avances científicos en este campo. La última actualización es la del 5 de noviembre de 2012. En ella se plasma un excelente programa de detección de este tumor maligno, pues sigue fielmente todas las recomendaciones de sociedades científicas internacionales y nacionales sobre el tema.


El que tenga interés puede introducirse (por Internet) en el Portal de Salud de la Junta de Castilla y León, para ver en la sección de programas de salud, el de prevención del cáncer de cuello uterino.


En fin, la combinación de medidas de prevención primaria con las de prevención secundaria puede reducir intensamente la tasa de incidencia del cáncer de cuello uterino. Las primeras las abordamos en el artículo del mes de agosto de este año, el referente a la vacuna frente al virus del papiloma humano; las segundas, han sido analizadas en este artículo. Ambas estrategias han sido recomendadas por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) de la OMS, en su Código Europeo contra el Cáncer (octubre de 2014), en sintonía con múltiples organismos científicos nacionales e internacionales. Pues bien, el análisis de gran parte de estas recomendaciones ha dado cuerpo a una serie de artículos de este blog. Además, posteriormente se publicarán en este medio digital los contenidos que versan sobre otros dos consejos de esta agencia de la OMS: uno, la prevención del cáncer de mama, ya indicado al principio de este artículo; el otro, la prevención primaria de cáncer de pulmón mediante el riguroso control de las emanaciones de gas radón, que representan la primera causa de cáncer broncopulmonar en nunca fumadores y la segunda en fumadores, después del tabaco.


No obstante, el artículo más inminente, el del próximo mes, servirá para informar sobre otro efecto saludable del consumo regular de café: la reducción del riesgo de cáncer agresivo y fatal de próstata.

   

Dr. Félix Martín Santos


 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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3. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir Med. 2017; 5(9): 691-706


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5. Urrutia I, Aguirre U, Sunyer J, Plana E, Muniozguren M, Martínez J, et al. Cambios en la prevalencia del asma en la población española del Estudio de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS-II). Arch Bronconeumol. 2007; 43: 425-30.


6. Carvajal-Urueña I, García-Marcos L, Busquets-Monge R, Morales Suárez-Varela M, García de Andoin N, Batlles-Garrido J, et al. Variaciones geográficas en la prevalencia de síntomas de asma en los niños y adolescentes españoles.International Study oz Asthma and Allergies in Chilhood (ISAAC) fase III España. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 659-66.


7. García-Marcos L, Blanco A, García G, Guillén-Grima F, González C, Carvajal I, et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren (ISAAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7. 8. Pereira A, Sánchez JL, Maldonado JA.


8. Parental smoking habits and prevalence trends of childhood asthma: four surveys during 1998-2013. Sotirios Fouzas, Panagiotis Lambropoulus, Styliani Malliori, Olga Lagiou, Kostas Priftis, Michael Anthracopoulos. European Respiratory Journal 2017 50: PA 1858.


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