Prevención secundaria del cáncer de mama

     
      En el  actual Código Europeo contra el Cáncer (octubre del 2014),  la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja emplear estrategias de detección precoz del cáncer de mama, a fin de incrementar los porcentajes de curación y, por tanto, de supervivencia de este tumor maligno, el más frecuente en  mujeres.1
    
     Los dos artículos precedentes de este blog versaron sobre la prevención primaria del cáncer de mama por saludables estilos de vida: la actividad física aeróbica, el del mes de noviembre, y  la Dieta Mediterránea e ingesta regular de café, el del mes de diciembre del 2017. Ahora, en este primer artículo del año 2018, completaremos una trilogía sobre la prevención del cáncer de mama, aunque, en este caso, mediante técnicas de prevención secundaria, o sea, de diagnóstico precoz y tratamiento subsiguiente, a fin de reducir la prevalencia del proceso en cuestión.
      En las siguientes líneas volveremos a incidir brevemente en la alta prevalencia del cáncer de mama.
                             
                                   Cáncer de mama en el mundo

     Según datos de la OMS, en la Unión Europea el cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente y la causa más común de muerte por cáncer en mujeres. Cada año aparecen unos 365.000 nuevos casos y 91.000 muertes. Aproximadamente una de cada ocho mujeres europeas desarrollará un cáncer de mama a lo largo de su vida, habitualmente en edades medias y avanzadas, aunque también puede verse en mujeres jóvenes. Son pocos los hombres que acaban sufriendo cáncer de mama, aunque también pueden padecerlo.

                              Cáncer de mama en España

     En España, el cáncer de mama es el más frecuente en la población femenina. Así lo confirman datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) de febrero del 2017, 2 referidos al año 2015, así como los plasmados en el informe GLOBOCAN 2012 (http://globocan.iarc.) 3 de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC), organismo dependiente de la OMS, que ofrece los datos más actualizados a nivel mundial sobre incidencia, prevalencia (1,3, 5 años) y mortalidad por cáncer de 184 países. Este organismo también ofrece datos fidedignos de España, que confirman lo anterior: en las mujeres españolas la mayor incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años es para el cáncer de mama.
  Coincidiendo con el reciente Día Mundial del Cáncer de Mama (19-10-2017), la Asociación Española contra el Cáncer (aecc) reveló que, anualmente, se diagnostican en nuestro país 27.500 nuevos casos de este tumor maligno, que se suman a los 100.000 existentes. Aunque los avances terapéuticos han logrado elevar los índices de supervivencia hasta un 85%, son demasiadas las mujeres que siguen falleciendo por este cáncer: unas 6000 al año.

                             Marcadores y factores de riesgo

  Todas las sociedades científicas están de acuerdo “en lo que se sabe” con respecto a las causas del cáncer de mama. Es obvio que aún queda mucho por conocer.
   Los marcadores de riesgo más relevantes de este tumor son el sexo femenino, la edad y los antecedentes familiares. El factor hereditario está presente en torno a un 5% de los cánceres de mama, siendo los genes más frecuentemente implicados los BRCA 1 y BRCA 2, en los que se han visto diversas mutaciones.
   En cuanto a la edad, se sabe que el riesgo aumenta con la edad. No obstante, se ha visto que hay dos períodos de máxima incidencia: el primero, justo antes de la menopausia, entre los 45 y 49 años; el segundo, en la postmenopausia, hacia los 65 años.
  Otro marcador de riesgo depende del tiempo de exposición natural a los estrógenos, pues a medida que aumenta tal exposición también lo hace el riesgo de este cáncer. Así sucede en casos de primeras reglas (menarquía) precoces (antes de los 12 años) y de menopausias tardías (por encima de los 50 años).
   Entre los factores de riesgo modificables epidemiológicamente los más relevantes son los siguientes:
  • Sobrepeso u obesidad: Después de la menopausia el riesgo de cáncer de mama se incrementa a medida que aumenta el peso de la mujer, dado que a mayor grasa corporal mayor es el nivel de estrógenos circulantes, los cuales, incrementan significativamente el riesgo de este tumor maligno.
  • Consumo de alcohol y tabaco: Parece incrementarse el riesgo de desarrollar este cáncer entre las mujeres que consumen  alcohol o/y tabaco.
  • Tratamiento hormonal sustitutivo: Se ha demostrado que el riesgo de cáncer de mama se incrementa sensiblemente en las mujeres que toman una combinación de estrógenos y progesterona durante la menopausia. Además, el riesgo aparece a los pocos años de iniciar este tratamiento y permanece elevado durante al menos los 5 años siguientes a su cese. Por ello, en el reciente Código Europeo contra el Cáncer (2014),  se aconseja que las mujeres no tomen este tipo de tratamiento para paliar los síntomas de la menopausia. En el caso de prescribirlo, se recomienda que sea a las dosis más bajas y durante el menor tiempo posible.
  • Sedentarismo: La actividad física aeróbica regular reduce claramente el riesgo de cáncer de mama, como pudimos comprobar en el artículo publicado en este mismo blog el 2 de noviembre del presente año.  Aunque los beneficios son mayores a medida que se incrementa el esfuerzo físico, basta con que una mujer ande una hora diaria para beneficiarse de una reducción significativa del riesgo de desarrollar este tumor maligno: un 15% de disminución. 4-11
  • Radiaciones: La exposición a radiaciones ionizantes, sobre todo, durante la pubertad incrementan el riesgo de este cáncer.
  • Tipo de dieta: Las dietas elaboradas con alimentos procesados e “industrializados”, propias de la denominada Comida Basura, incrementan el riesgo de desarrollar procesos cardiovasculares y tumorales, por su riqueza en ácidos grasos saturados, condimentos, azúcares refinados, sal y numerosos aditivos alimentarios. Además, tales dietas se asocian a obesidad centrípeta y global, reconocido factor de riesgo cardiovascular y tumoral.  Al contrario, la Dieta Mediterránea y el consumo regular de café parecen reducir significativamente el riesgo y tasa de incidencia del cáncer de mama, 12-17 como reflejamos en este mismo blog, en el artículo del mes previo.  
  • Lesiones predisponentes: Las mujeres con enfermedad proliferativa benigna de mama parecen tener más riesgo, así como las que ya han tenido un carcinoma ductal in situ o un carcinoma lobar también in situ (que no rebasa la mucosa). Por otra parte, las que han tenido un cáncer invasivo tienen más riesgo de desarrollar otro cáncer en la otra mama.
     Es preciso aclarar que el hecho de que una mujer tenga alguno de los factores o marcadores de riesgo anteriores no significa que esté condenada a sufrir un cáncer de mama. Es más, la mayoría de las damas tienen alguno de ellos y nunca desarrollarán la enfermedad. Sin embargo, su presencia debe servirnos para intervenir, bien eliminándolos (factores de riesgo), o bien para acentuar los programas de vigilancia y detección precoz.

                        Justificación del cribado o screening

      Como todo el mundo entiende, las posibilidades de sobrevivir a un tumor maligno se incrementan con la precocidad en el diagnóstico del mismo y, por ende, con la mayor capacidad  de erradicarlo con el tratamiento convencional. Evidentemente lo que se pretende es detectar un tumor muy pequeño, que aún no se haya extendido localmente ni, sobre todo, a los linfáticos vecinos ni, mucho menos, por vía sanguínea a otros órganos (metástasis). Pues bien, las técnicas de cribado poblacional de este tumor permiten diagnosticarlo en estadios precoces, cuando se incrementan sensiblemente los porcentajes de supervivencia. En definitiva, las mujeres que se benefician de estos métodos de diagnóstico precoz tienen menos riesgo de morir por cáncer de mama. De esta forma, datos publicados en el reciente Código Europeo contra el Cáncer (2014) revelan que en la Unión Europea, sólo una de cada cuatro mujeres diagnosticadas de cáncer de mama fallece por esta enfermedad. Además, con estos procedimientos de diagnóstico precoz puede evitarse la muerte de cuatro de cada diez mujeres detectadas en tales programas.
    Sí, esta reducción del 40% del riesgo de muerte por cáncer de mama entre las mujeres que se someten al citado cribado ha sido observada en un reciente metanálisis realizado por investigadores de la Agencia Internacional para la investigación en Cáncer (IARC). Obtuvieron esta conclusión, tras evaluar 11 estudios experimentales (ensayos controlados, aleatorios) y 40 estudios observacionales, 20 de cohortes y 20 de casos y control, que versaban sobre el tema, publicando sus resultados el 3 de junio del 2015 en New England Journal of Medicine, con el título “Cribado del Cáncer de Mama- Punto de vista del Grupo de Trabajo de la IARC 18. También comprobaron que la relación riesgo-beneficio es absolutamente favorable al empleo de estas técnicas de prevención secundaria  en mujeres de 50 a 69 años. Además, algunos estudios prospectivos, de hasta de 20 años de seguimiento, también demuestran efectividad del cribado en mujeres de 70 a 74 años; algo que no se había apreciado en el anterior consenso, el del 2002.
    En España, según la Sociedad de Oncología Médica (SEOM), la supervivencia media relativa del cáncer de mama, a los cinco años de la intervención, es del 89.2% de forma global. Obviamente, el porcentaje de supervivencia se incrementa con la precocidad en el diagnóstico, pues en el  estadio I es de más del 98%, en tanto que en estadios más avanzados el pronóstico se ensombrece: 24% de supervivencia en estadio III.  
   No obstante, las posibilidades de supervivencia irán aumentando con el tiempo, a medida que mejore nuestro conocimiento sobre estos cánceres y, por lo tanto, mejoren los procedimientos terapéuticos.
            ¿En qué consisten estas técnicas de cribado?

    La Asociación Española contra el Cáncer (aecc), al igual que otras sociedades científicas nacionales e internacionales, tienen claro que la técnica más efectiva para detectar precozmente los tumores malignos de mama es la mamografía. Se trata de una radiografía especial de las mamas efectuada con un aparato de rayos X diseñado para tal objetivo: mamógrafo. Este método ofrece unas ventajas muy apreciables:
  • Permite detectar lesiones mamarias hasta dos años antes de que sean palpables con la exploración física y, desde luego, cuando todavía no han invadido profundamente ni ha dado tiempo a su diseminación a los ganglios linfáticos ni a otros órganos.
  • Si tenemos la fortuna de detectar estos cánceres en estadios iniciales o precoces es muy posible que las pacientes se beneficien de tratamientos menos agresivos, que indudablemente dejarán menos secuelas físicas y psíquicas en las mismas.
     Dado que la dosis de radiación empleada es mínima, este tipo de técnicas son bastante seguras, con muy pocos casos de cáncer de mama inducidos por radiación.
   Si la imagen observada con la mamografía es sugestiva de lesión benigna es muy posible que se repita la exploración cuatro a seis meses más tarde.
   Si se observara una imagen con características de malignidad, el profesional médico solicitará más técnicas de imagen, a fin de conocer más nítidamente la naturaleza de la lesión (ecografía, resonancia magnética nuclear) y/o la práctica de una biopsia.
  Otro método complementario a la mamografía es la exploración física, efectuada periódicamente por el médico o por la propia mujer. No obstante, este método es poco efectivo y no sirve para detectar tumores pequeños, que sí lo serían con la mamografía.
  Se considera que con la mamografía se pueden detectar hasta el 90% de estos tumores, mientras que con la exploración física no se llega al 50%.

                    ¿ Cómo entender el informe mamográfico?

      Se emplea de forma consensuada a nivel internacional el sistema ideado por el Colegio Americano de Radiología, el denominado  Breast Imaging Reporting and data System, BI-RADS (Informe de Imágenes de la Mama y Sistema de Datos ), donde los hallazgos y resultados de las mamografías se clasifican en categorías numeradas del 0 al 6. El 0 corresponde con una evaluación radiológica incompleta, mientras que la evaluación completa incluye las categorías del 1 al 6. En las siguientes líneas vamos a describirlas brevemente.
Categoria 0: Es preciso efectuar estudios por imágenes adicionales o comparar con mamografías previas.
   Esta categoría señala que es probable que exista alguna anomalía no visible o no definida con claridad, por lo que se requieren exámenes adicionales, como vistas más grandes, compresiones puntuales, proyecciones especiales en el mamograma o el empleo de ultrasonidos.

Categoría 1: Negativo
  No se ha observado nada patológico, pues las mamas son simétricas, no existen bultos (protuberancias), estructuras distorsionadas o calcificaciones sospechosas.

Categoría 2: Hallazgo benigno (no canceroso)
  Los datos encontrados por el radiólogo son de naturaleza benigna, del tipo de calcificaciones benignas y fibroadenomas calcificados. Figurarán en el informe a efectos de comparación con mamografías futuras.

Categoría 3: Hallazgo posiblemente benigno, se recomienda seguimiento a corto plazo
  Los hallazgos de esta categoría no aseguran absolutamente que sean benignos, a pesar de que las probabilidades de que lo sean son muy altas (98%). Para cerciorarse de que no evolucionan o cambian con el tiempo, se decide repetir la mamografía en un plazo corto, habitualmente a los 6 meses y, luego, de forma periódica hasta que se compruebe que el hallazgo es estable, es decir, hasta que no se vean lesiones en expansión o que crezcan (criterio de malignidad).
   Esta estrategia comporta dos ventajas: una, evita biopsias innecesarias; la otra, si la lesión aumenta aún da tiempo a diagnosticarla en fases iniciales o precoces.

      Categoría 4: Anormalidad sospechosa, se debe considerar una biopsia
    En este tipo de lesiones el radiólogo no está seguro tanto de la benignidad de las lesiones como de su malignidad, por ello recomienda una biopsia.

   Categoría 5: Anormalidad que sugiere firmemente que se trata de un hallazgo maligno, se deben tomar las acciones adecuadas.
   Los hallazgos tienen características plenas de malignidad, por lo que la probabilidad de corresponderse con un cáncer es muy alta (al menos del 95%). Se aconseja encarecidamente la realización de una biopsia.

Categoría 6: Resultados de biopsia conocidos con malignidad demostrada, se deben tomar las acciones adecuadas

              Periodicidad de estas pruebas (campañas de screening)

         En los últimos años se está generando cierta controversia con respecto a la periodicidad de las mamografías, pues, según las diversas guías internacionales, la edad de inicio de las mismas oscila de los 40 a los 50 años, en tanto que la edad de finalización oscila de los 69 a los 84 años. Por otra parte, la periodicidad de las mismas oscila entre hacerlas cada año o cada dos años.
           En la Guía Europea de Garantía de Calidad en Cribado Mamográfico se describen las pautas a seguir en los programas de cáncer de mama.19
         Aunque ha sido  común efectuar  mamografías cada 1- 2 años a las mujeres de 50 a 65 años, pues son las que tienen más riesgo de cáncer de mama, más recientemente empiezan a beneficiarse de este método las mujeres de 45 a 49 años así como las de 65 a 69 años. Sin embargo, hasta ahora se pensaba que estas campañas de diagnóstico precoz no eran efectivas  en mujeres de edades superiores a los 69 años ni en las que tienen menos de 45 años. Pues bien, el reciente informe del Grupo de Trabajo de la IARC, mencionado al principio de este artículo, muestra que, al menos, las mujeres de 70 a 74 años también se benefician de este cribado.

                         ¿Qué aconsejan las sociedades científicas de EEUU?

     La Asociación Americana de Cáncer (ACS), tras revisar sus guías durante el año 2015, aconsejó efectuar mamografías anuales a mujeres de 45 a 54 años y bienales a partir de los 55 años.  En cambio, a mujeres más jóvenes, entre 40 y 44 años, recomendó  el cribado personalizado, pues la relación riesgo-beneficio no es tan boyante como en los grupos de mayor edad, dado que entre las más jóvenes era más probable que hubiera falsos positivos, con biopsias innecesarias, sobrediagnósticos y cánceres por radiación. Sin embargo, si se trata de una mujer (40 a 44 años) con antecedentes familiares de primer grado de cáncer de mama (madre, hermanas o hijas), deberá priorizarse una mamografía, pues la relación riesgo-beneficio es francamente favorable. 20
    El prestigioso Preventive Services Task Force (USPSTF) de Estados Unidos, recomendó en febrero del 2016 iniciar el cribado con mamografías cada dos años en mujeres de 50 a 74 años. En cambio, a las mujeres de 40 a 49 años sólo se les recomendó la práctica de mamografías bienales en caso de que sus factores de riesgo particulares fueran suficientemente consistentes. 21
   Los expertos del USPSTF llegaron a estas recomendaciones de consenso tras efectuar una profunda revisión de la literatura científica, evaluando la relación riesgo-beneficio de esta estrategia diagnóstica cuando se aplicaba en mujeres sanas de más de 40 años, que no habían sufrido previamente un cáncer de mama y que no tenían alto riesgo genético de desarrollarlo (sin oncogenes predisponentes como los BRCA 1 y BRCA 2) y que tampoco se hubieran expuesto a radiaciones ionizantes en edades más jóvenes.
    Como dijimos antes, los responsables del estudio revelaron que el cribado con mamografía reduce efectivamente las muertes por este tumor maligno entre las féminas de 40 a 70 años. No obstante, la mejor relación riesgo-beneficio se observa en mujeres de 50 a 74 años, especialmente cuando las pruebas se efectúan cada dos años. En este último grupo etario las recomendaciones alcanzan la categoría o grado B, o sea,  el que se otorga cuando se demuestra científicamente que los beneficios superan con creces a los potenciales riesgos, en tanto que en el colectivo de mujeres de 40 a 49 años de edad, la relación riesgo-beneficio no es tan favorable, dado que los evidentes beneficios de la mamografía se aproximan más a los posibles riesgos (recomendación C), lo que obliga a particularizar la indicación de esta técnica.

   Siguiendo con las sociedades científicas norteamericanas, referiremos que tanto el Congreso Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) como el Colegio Americano de Radiología aconsejan mamografías anuales a partir de los 40 años.22,23

    Estudio efectuado por radiólogos que avala la realización de mamografías anuales a partir de los 40 años

    Hace poco tiempo, en agosto del 2017, se publicó un artículo en Cancer, que respaldaba la realización de mamografía anuales a partir de los 40 años. 24
     El estudio dirigido por la doctora Elizabeth Kagan Arleo, profesora asociada de radiología en el Centro Médico Presbiteriano de Nueva York/Weill Cornell de la ciudad de Nueva York, consistió en estimar cuántas vidas se salvarían si todas las mujeres estadounidenses siguieran una de las tres principales recomendaciones para las mamografías: la evaluación anual desde los 40 a los 84 años de edad; la evaluación anual desde los 45 a los 54 años y, luego, bienalmente desde los 55 hasta los 79 años; o cada dos años desde los 50 hasta los 74 años.
    Tras aplicar el correspondiente aparato estadístico e informático, llegaron a comprobar que las mujeres entre 40 y 84 años a las que se les realizaba una mamografía anual se beneficiaban con una reducción del 40% en la mortalidad por cáncer de mama. Los resultados fueron menos boyantes entre las mujeres a las que se les efectuó mamografías hasta los 79 años, pues la reducción de la mortalidad por este tumor maligno fue del 31%, y, sobre todo, entre las mujeres de 50 a 74 años a las que se les practicó una mamografía cada dos años, con una disminución del 23% en la mortalidad por este cáncer.
   Sin embargo, los resultados de este estudio no convencieron al jefe médico de la Asociación Americana contra el Cáncer, el doctor Otis Brawley, dado que sigue pensando que es mejor efectuar mamografías anualmente desde los 45 hasta los 54 años y bienalmente a partir de los 55 años de edad.
  "Para una mujer de 40 años de edad con un riesgo medio de desarrollar cáncer de mama, las probabilidades de que una mamografía impacte favorablemente en su salud a lo largo de los próximos 5 o 10 años son en realidad bastante bajas", escribió Brawley en un comentario que acompañó al nuevo estudio.

         Validez y consistencia del análisis auspiciado por la IARC

En cualquier caso, el estudio auspiciado por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC), anteriormente citado, 18 es probablemente la revisión más exhaustiva que se ha efectuado hasta ahora sobre este crucial tema. Hablamos de un estudio, efectuado por expertos de 16 países, que consistió en valorar la relación riesgo-beneficio de la detección precoz de cáncer de mama mediante mamografías, en base al análisis exhaustivo de 11 estudios experimentales (ensayos clínicos controlados con aleatorización en la selección de las muestras) y 40 estudios observacionales (20 de cohorte y 20 de casos y controles), como antes dijimos. 
   Sus resultados fueron muy clarificadores: reducción de un 40% en el riesgo de muerte por cáncer de mama entre el colectivo femenino de 50 a 69 años de edad cuando se las compara con las mujeres que no se someten a esta prueba. Además, varios estudios también revelaron una reducción significativa en el riesgo de muerte por ese cáncer en mujeres entre 70 a 74 años. Menos pruebas aconsejaron el cribado sistemático en mujeres a partir de los 40 años.
   Estos importantes beneficios superan con creces a los posibles riesgos de sobrediagnóstico, de falsos positivos y de posibles cánceres inducidos por la radiación de la mamografía.

          Riesgo de inducir cánceres de mama por la radiación de la mamografía   
        
     En febrero del 2016 se publicó en una revista de gran prestigio (Annals of Internal Medicine) un trabajo científico que tuvo como objetivo estimar la relación riesgo-beneficio de esta técnica, evaluando las muertes por cáncer de mama evitadas por la detección precoz con mamografías (beneficio) y cuantificando la incidencia de cáncer de mama inducido por la radiación de la mamografía (riesgos).25
   Los responsables del estudio, liderado por la doctora Diana Miglioretti (Universidad de California en Davis), comprobaron que la citada relación riesgo-beneficio es mayor cuando se inicia el cribado con mamografías a partir de los 50 años en vez de una década antes, pues reduce  el riesgo de cáncer de mama inducido por radiación en un porcentaje del 60%. Además, cuando las mamografías se practican cada dos años se reduce a la mitad el riesgo de cáncer por radiación, con respecto a las que se realizan anualmente.
   Este estudio también reveló que las mamografías bienales de 100.000 mujeres de 40 a 74 años de edad evitaba 627 muertes (beneficios), mientras que la exposición a las radiaciones ionizantes por esta técnica diagnóstica originaba 27 casos de cáncer de mama y 4 fallecimientos  por esta causa (riesgos o perjuicios).
   Sin embargo, cuando las mamografías se realizaban anualmente entre mujeres del mismo intervalo etario (40 a 74 años) se multiplicaba casi por cinco el riesgo de cáncer de mama por radiación: 127 casos de cáncer de mama y 12 muertes por este motivo.
    Este estudio también sirvió para confirmar que el riesgo de desarrollar un cáncer de mama por la radiación de la mamografía es sensiblemente mayor en mujeres con mamas grandes, dado que la radiación aplicada es netamente mayor (2,3 veces ) que la recibida en mujeres con mamas más pequeñas.
    
              ¿Cómo van estos programas de cribado en España?

     En España, aunque se han establecido las directrices para la creación del Plan Integral contra el Cáncer, todavía no se ha elaborado un programa global de detección precoz de cáncer de mama. No obstante, a partir de 1992, sí que se han diseñado e implantado diversos programas en las diferentes Comunidades Autónomas.
       La Sociedad de Oncología Médica (SEOM), siguiendo  las guías europeas y una parte de las norteamericanas, considera plausible efectuar mamografías cada dos años entre los 50 y los 69 años, por existir pruebas que demuestran su efectividad.   Aunque con menos respaldo científico (evidencias insuficientes), también sugiere efectuar mamografías cada uno o dos años en mujeres de 40 a 49 años así como a las mayores de 69 años.

                      ¿Qué se hace en Castilla y León?

     El programa de cribado o de detección precoz del cáncer de mama en esta comunidad se inició en 1992, desarrollándose en los años subsiguientes, de suerte que la población diana se extiende desde los 45 hasta los 69 años, a la que se le practica una mamografía en dos proyecciones (oblicua medio lateral y cráneo caudal) cada dos años. Además, desde el 2003 incluye un programa específico de Consejo Genético en el Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditario, que ofrece una atención especializada a enfermos y familiares, en los que pueda sospecharse la existencia de alguna mutación genética, como la dependiente de los genes BRCA 1 y BRCA 2, que los hace muy proclives a desarrollar cáncer mamario a lo largo de su vida (un 60% para los que tienen el gen BRCA 1 y un 50% para los portadores del BRCA 2).
   Los hallazgos mamográficos también son evaluados por el sistema BI-RADS, considerando resultado negativo de la prueba a las categorías 1,2 y 3; efectuando una revisión normal, esto es, a los dos años, a las mujeres cuyos resultados corresponden a las categorías 1 y 2. Mientras que a las de categoría 3 (lesión probablemente benigna) se las controla a los 6 o 12 meses. Finalmente, los resultados 4 y 5 (moderada y alta probabilidad de diagnóstico maligno, respectivamente) se consideran positivos, por lo que a estas mujeres se las deriva para estudios especializados.
   Según mi criterio, los responsables del programa de prevención secundaria de cáncer de mama de Castilla y León deberían tener en consideración, cuando menos, el informe de junio del 2015 del Grupo de Trabajo de la IARC, que revela la efectividad del cribado  en mujeres de 70 a 74 años.
     Con la publicación de este artículo, además de concluir una trilogía sobre la prevención del cáncer de mama, dos sobre prevención primaria y el actual, sobre prevención secundaria, abordamos la tercera recomendación de prevención secundaria del Código Europeo contra el Cáncer, auspiciado por la OMS, en octubre del 2014. Las otras dos estrategias de prevención secundaria también las analizamos en este blog: la del cáncer de colon, en mayo del 2014; y la del cáncer de cuello uterino, en noviembre del 2016.
   En fin, la gran incidencia de cáncer de mama lo convierte en un problema de salud pública mundial, merecedor de la aplicación de las mejores técnicas de prevención secundaria, que aún deben mejorar bastante, y de la investigación de efectivas estrategias de prevención primaria, que son las que realmente evitan la aparición de las primeras células malignas y, por ende, del tumor en cuestión, como parecen hacer la actividad física aeróbica y la Dieta Mediterránea, sin soslayar el consumo regular de café. Como todo el mundo sabe, es mejor prevenir que curar.
                                                    Dr. Félix Martín Santos

Bibliografía:
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25. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality from Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med. 2016 Feb 16; 164(4): 205–214.


 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


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