Vacunas antitumorales: Virus del papiloma Humano

En la cuarta edición del Código Europeo contra el Cáncer (octubre 2014) se indicó  que hasta una quinta parte de los cánceres son producidos por agentes infecciosos, por lo que la inmunización frente a tales patógenos fue considerada una excelente medida de prevención primaria de los tumores malignos provocados por ellos.    

Efectivamente, actualmente sabemos que algunos microorganismos están inequívocamente asociados con el desarrollo de ciertos tumores malignos: virus del papiloma humano (VPH), que es responsable de los cánceres de cuello uterino, de cánceres anales y de una pequeña parte de los cánceres orales; virus de la hepatitis B (HBV) y virus de la hepatitis C (HCV), que pueden causar cáncer de hígado; y Helicobacter pylori, bacteria que puede causar cáncer de estómago. Además, el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) que, aunque no causa cánceres directamente, deja tan debilitado al sistema inmune como para incrementar el riesgo de ciertos tumores malignos (linfomas, sarcoma de Kaposi, entre otros.). Pues bien, las vacunas representan la mejor estrategia para prevenir algunas de estas infecciones. Desde hace un cuarto de siglo se dispone de vacunas altamente efectivas para prevenir las infecciones causadas por el virus de la hepatitis B y, por ende, de muchos cánceres de hígado. Desde hace una década poseemos una vacuna muy eficaz para prevenir las infecciones por los serotipos más carcinogénicos del virus del papiloma humano.


En este artículo nos centraremos en el VPH y en la vacuna contra el mismo, para en otro artículo tratar lo más relevante de la vacuna del virus de la hepatitis B.


VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO


Los VPH pertenecen al grupo de los Papiloviridae, que son virus ADN, cubiertos por una envuelta proteica donde se encuentran las moléculas L1 y L2.


Hay cerca de 100 tipos de VPH, que exhíben una afinidad diferente por los tejidos del huésped: unos genotipos causan lesiones cutáneas, y otros tienen afinidad por las mucosas, con gran capacidad de invadir y multiplicarse en el tracto genital (unos 45 genotipos).


Dentro del grupo de VPH mucosales hay algunos capaces de producir transformaciones malignas (oncogénicos), como las neoplasias o tumores anogenitales. Otros, sin riesgo tumoral, son capaces de causar los denominados condilomas acuminados y verrugas genitales.


Mejor será que esquematicemos un poco esta información con respecto a los serotipos tumorales malignos y benignos, como sigue:


  • Causantes de cáncer de cuello uterino: Hay 15 genotipos tumorales demostrados, siendo los tipos 16 y 18 los causantes del 70% de todos los cánceres de cérvix. Si a éstos añadimos los tipos 45, 31, 33 y 52 tendríamos a los responsables del 85% del total de cánceres cervicales.


  • Los genotipos mucosales 6 y 11 causan hasta el 90% de las verrugas genitales en ambos sexos.


Por otra parte, se ha comprobado que los VPH de alto riesgo tumoral son capaces de producir lesiones tumorales extragenitales en ambos sexos, concretamente en la mucosa oral, orofaringe y laringe. Además, los VPH no tumorales (6 y 11, predominantemente) pueden causar la denominada papilomatosis laríngea recurrente tanto en el adulto como en el niño.


Hay que precisar que la mayor parte de las infecciones, transmitidas por relaciones sexuales, no sólo cursan asintomáticamente sino que, además, desaparecen al cabo de unos meses del ser humano infectado. Según datos de la OMS, en torno a un 50% de las personas (una de cada dos) se infectará en algún momento de su vida por este virus. Sin embargo, en las personas en donde se cronifica y persiste la infección (con integración del genoma del virus en el de la célula infectada) se incrementa mucho el riesgo de sufrir una malignización posterior; en algunos casos, al cabo de 10 a 20 años. No obstante, en casos excepcionales se han observado transformaciones malignas rápidas, esto es, las que se desarrollan en pocos años tras la infección inicial, a veces, en tan sólo dos años.


¿QUÉ TIPOS DE CÁNCERES PUEDEN CAUSAR EL VPH?


Como decíamos antes, estos virus pueden causar en mujeres cáncer de cuello uterino, de vulva y de vagina. En hombres pueden causar cáncer de pene. En ambos sexos pueden causar cáncer de cavidad oral y cáncer de ano. Además, en los últimos años se está viendo que una parte de los cánceres de orofaringe y laringe pueden ser causados por estos virus.


CÁNCER DE CÉRVIX E INFECCIÓN POR VPH


Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer de cuello uterino o de cérvix, es el segundo cáncer más frecuente en mujeres, justo por detrás del cáncer de mama.  Afecta a mujeres en edad media de la vida, pues la mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 50 años.


Entre el 80 y el 85% de los casos aparecen en países en vías de desarrollo. Las campañas de prevención secundaria (cribado o screening) han reducido espectacularmente la prevalencia de este cáncer en los países desarrollados, pues antes del desarrollo de estos programas preventivos la frecuencia era similar en todos los países.


En España es el quinto cáncer más frecuente en el género femenino, por detrás de los cánceres de mama, de colon, de estómago, de endometrio y de ovario.


Actualmente sabemos que la infección cervical por el VPH es condición necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de este cáncer. Necesaria, porque el VPH aparece en todos los casos de cáncer cervical, como así se ha podido demostrar por pruebas epidemiológicas, anatomopatológicas, microbiológicas y en estudios moleculares; pero no es suficiente, porque sólo una pequeña parte de las mujeres infectadas desarrollan este tipo de cáncer. Se necesita, por lo tanto, la existencia de una serie de factores y marcadores de riesgo, actuando junto a este virus, para que definitivamente se desarrolle un cáncer de cérvix.

                    

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL VPH QUE POTENCIAN SU EFECTO CARCINOGÉNICO


Según la Asociación Española contra el Cáncer (aecc), existen una serie de factores que hacen que las personas infectadas por este virus desarrollen más probablemente un cáncer de cuello uterino, a saber:


  • Anticoncepción hormonal oral: Aumenta significativamente el riesgo, sobre todo, cuando se ha prolongado más de cinco años. Sin embargo, a los cinco años de la suspensión suele cesar el riesgo.


  • Paridad: Cuando se han tenido más de cinco embarazos a término. Se cree que este factor, junto al anterior, abogan a favor de un efecto carcinogénico inherente a una larga e intensa exposición a las hormonas sexuales.


  • Tabaquismo: Se sabe que es un factor de riesgo de múltiples tumores malignos, entre ellos el de cuello uterino. Incluso se han llegado a identificar carcinógenos propios del tabaco en el moco cervical.


  • Edad de la primera relación sexual: La prevalencia más alta de infección por VPH sucede durante los años siguientes al inicio de las relaciones sexuales, de forma que en el intervalo de edad de 15 a 25 años se llegan a infectar del 30 al 40% de estas jóvenes, siempre y cuando tengan distintas parejas sexuales. Después de este ascenso, se observa una reducción muy acentuada, para estabilizarse en edades posteriores: la prevalencia de infección en mujeres de 25 a 40 años oscila de un 3 a un 10%. Esta última cifra se considera que representa una medida indirecta del número de mujeres portadoras crónicas de la infección por este virus y, por consiguiente, del grupo de alto riesgo para la progresión tumoral. Finalmente, en algunas poblaciones se ha apreciado un segundo pico de prevalencia en mujeres postmenopáusicas, atribuible a una infección latente que se reactivaría con el descenso fisiológico de la inmunidad con la edad.


  • Coinfecciones: La cervicitis por Chlamydia trachomatis parece ejercer un efecto sinérgico, probablemente por causar inflamación crónica y promover la liberación de sustancias mutagénicas. La infección cervical por el virus del Herpes genital (Herpes simple tipo 2) también parece potenciar el efecto carcinogénico del VPH.


  • Conducta sexual de la población: El mecanismo de transmisión es directo, pues el virus entra por la piel y por la mucosa genital en el curso de las relaciones sexuales. Los lugares más susceptibles de penetración y multiplicación del VPH son aquellos donde las células constituyentes tienden a multiplicarse (mitosis) y a diferenciarse más intensamente, como acontece en la zona de transición escamocolumnar del cérvix -las células de la mucosa pasan inmediatamente de planas a cilíndricas- y la línea pectínea anal (marca el final de la mucosa anal y el inicio de la piel adyacente), lo que favorece displasias y tumores en estos sitios. Se ha comprobado que el preservativo es un factor protector para el contagio y la aparición de lesiones precursoras, pero no absolutamente. También parece que la circuncisión puede ejercer cierto efecto protector.


  • Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH): Se ha observado que las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo superior de infectarse por el VPH: entre 1,7 y un 2,8 superior; con una mayor capacidad de persistir indefinidamente: 1,9 veces mayor. Tanto es así que, desde 1994, se considera criterio de SIDA constituido el cáncer invasivo de cuello uterino en mujeres seropositivas.


  •  Otros factores propuestos: Déficits nutricionales, defectos de antioxidantes y sistema inmunitario debilitado.


PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER UTERINO


Se ha visto que el empleo del preservativo durante las relaciones sexuales reduce el riesgo de infección por VPH, aunque sólo parece evitarlo en un 60 a 70% de los casos, usualmente porque no cubre todas las áreas genitales que contactan en el curso de las citadas relaciones.


La circuncisión disminuye la frecuencia de infección en el varón y, por consiguiente, puede reducir el riesgo de contagio en la mujer.


La vacunación frente a la infección por papilomavirus, al impedir la infección crónica por estos virus y el consiguiente desarrollo de lesiones pretumorales, se considera actualmente una excelente medida preventiva frente a los tumores anogenitales y, muy específicamente, contra el cáncer cervical.


VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO


Actualmente tenemos vacunas seguras, eficaces (ensayos clínicos, ideales) y efectivas (lo que acontece realmente, tras la comercialización), capaces de evitar la infección persistente y las lesiones pretumorales relacionadas con los VPH de alto riesgo más frecuentes (los tipos 16 y 18).


Es preciso aclarar que las actuales vacunas tienen una función netamente preventiva, por lo tanto, no protegerán frente a los tipos virales presentes en una mujer ya infectada. Es obvio que inmunizar a la población no expuesta es el objetivo deseable, pues permitirá alcanzar la mayor efectividad. Por ello, se aconseja vacunar a las jóvenes antes de sus primeras relaciones sexuales.


TIPOS DE VACUNAS Y COMPOSICIÓN DE LAS MISMAS


Actualmente disponemos de vacunas inactivadas, es decir, las que no contienen el virus muerto ni atenuado, sino la proteína estructural L1 (VLPs), capaz de producir una respuesta inmune en el huésped, pero sin necesidad, por tanto, de introducir el virus íntegro. Además, su seguridad se incrementa al desarrollarlas con técnicas de recombinación genética. Vamos a analizar brevemente las  vacunas existentes:


  • Cervarix®, GlaxoSmithKline (ficha técnica actualizada en abril de 2015): Posee los VLPs de los tipos de alto riesgo, 16 y 18. Se obtienen por recombinación genética (expresándose en baculovirus). Incrementa su acción inmunógena mediante la adición de un adyuvante (AS04), que contiene hidróxido de aluminio (y monofosforil lipídico).


  • Gardasil®, Sanofi Pasteur MSD (ficha técnica actualizada en marzo de 2015): Contiene tanto los genotipos de alto riesgo tumoral (16 y 18) como los de bajo riesgo (6 y 11). También se obtienen por recombinación genética (se expresa en células de la levadura de la cerveza: Saccharomyces cerevisiae). Su adyuvante es también un compuesto alumínico.


  • El 10 de diciembre de 2014 ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos una nueva vacuna, Gardasil 9, a la que se han añadido cinco tipos de VPH (31, 33, 45, 52 y 58) a los cuatro ya funcionantes. De esta suerte, su capacidad preventiva se amplía hasta cubrir estos 9 virus, responsables de más del 90% de los cánceres cervicales y de más del 80% de los cánceres vulvares y vaginales.  


En septiembre de 2015 la Comisión Europea aprobó el Gardasil 9 para su empleo en Europa, primero su forma trivalente (tres dosis); después, en abril de 2016, se autorizó su administración en dos dosis a niños y niñas de entre 9 y 14 años. Sin embargo, en España aún no ha empezado a comercializarse.


EFECTIVIDAD


Como mencionamos antes, estas vacunas sólo protegen frente a los VPH que no han infectado previamente a la mujer susceptible de vacunación, en consecuencia, la mayor efectividad comunitaria se conseguirá cuando la totalidad de las jóvenes que van a ser vacunadas aún no se han infectado por estos virus. Se considera fundamental ampliar la vacunación a todas las adolescentes y mujeres adultas, por lo menos, hasta los 26 años.


Hasta que se comercialice la vacuna Gardasil 9, las dos existentes actualmente pueden llegar a prevenir como mucho el 70-80% de los cánceres cervicales, pues hay otros serotipos no cubiertos por estas dos vacunas.


Hemos de entender que para ver realmente la capacidad preventiva de estos cánceres genitales por estas vacunas se requiere un tiempo relevante, dado el gran periodo de inducción tumoral de los citados virus. No obstante, en países donde la cobertura vacunal ha sido muy amplia (desde el 2006) como Australia, algunos países europeos y Estados Unidos, se están obteniendo resultados prometedores. Por ejemplo, en Australia, se ha documentado un porcentaje de protección frente a lesiones pretumorales de alto grado (CIN 2/3) superior al 50%, que posiblemente se irá ampliando a medida que se incremente el porcentaje de vacunación.


En cuanto a las verrugas genitales, también en Australia, con un programa de vacunación sistemática por la vacuna tetravalente (Gardasil 4) en jóvenes adolescentes de 12 a 13 años, desde el año 2006, con coberturas altas (85% de vacunadas), se apreció una efectividad muy precoz (ya en 2011): una casi eliminación de las verrugas genitales en jóvenes de ambos sexos, heterosexuales, de hasta 30 años.


INDICACIONES


La vacuna Cervarix (VPH-2) está indicada en niñas y mujeres a partir de los 9 años de edad, a fin de prevenir las lesiones genitales producidas por los virus utilizados (16 y 18): cáncer de cuello uterino y lesiones premalignas (vulvares, vaginales y cervicales).


La vacuna tetravalente (Gardasil 4), también está indicada a partir de los 9 años de edad, con el propósito de prevenir los procesos causados por los virus implicados, a saber:


·         Lesiones genitales premalignas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical, causadas por los serotipos de VPH 16 y 18.


·         Lesiones anales precancerosas producidas por los VPH 16 y VPH 18 así como la prevención de la denominada neoplasia anal intraepitelial (de cualquier grado ) causada por los tipos VPH 6, 11, 16 y 18, en ambos sexos de 9 a 26 años de edad.


·         Los condilomas acuminados o verrugas genitales causados por los tipos 6 y 11, en ambos sexos de 9 a 26 años.


ESQUEMA DE VACUNACIÓN


La vacuna tetravalente Gardasil se administra de la siguiente forma:

·         A personas de 9 a 13 años, siguiendo una pauta de dos o de tres dosis, a saber:

§  Dos dosis: Se administrará a los cero (la primera dosis)  y a los 6 meses.

§  Tres dosis: Se aplicará a los cero, dos y seis meses.


·         A personas de más de 14 años se administrará según la pauta de tres dosis: cero, dos y seis meses.


La vacuna cervarix se administra de la siguiente manera:

§  En niñas de 9 a 14 años inclusive se aplicarán dos dosis: a los cero y a los seis meses.

§  En mujeres de más de 15 años de edad se administrará la pauta de tres dosis: a los cero, dos y seis meses.


VÍAS DE ADMINISTRACIÓN


Las dos se aplicarán por vía intramuscular, en absoluto deben administrarse por vías endovenosa ni intradérmica. No se disponen de datos fiables sobre la administración subcutánea.


SEGURIDAD


El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría muestra en su Portal de Vacunas un estudio riguroso sobre los posibles efectos secundarios de estas vacunas. Aconsejo su lectura a la gente interesada.


La seguridad de estas vacunas está avalada por los múltiples ensayos clínicos previos a su distribución así como por el seguimiento postcomercialización, que revela, tras haberse administrado más de 100 millones de dosis, que ambas vacunas tienen una buena relación riesgo/beneficio.


Los efectos secundarios más frecuentes son las reacciones locales (sobre todo dolor en la zona del pinchazo), y dolor muscular generalizado, ambos de carácter leve y bien tolerado. Algunos pacientes sufren cefalea y más raramente fiebre.


Se ha observado un incremento de mareos en pacientes adolescentes y jóvenes, atribuibles a reacciones vagales, más frecuentes en este intervalo de edad.


Como cualquier medicamento siempre hay riesgo de generar hipersensibilidad a alguno de los productos de la vacuna que pudiera ocasionar reacciones alérgicas (cutáneas, respiratorias o generales). En tal caso no se darían más dosis, a fin de evitar una reacción grave.


ESTUDIOS POSTCOMERCIALIZACIÓN QUE AVALAN SU SEGURIDAD


Un estudio norteamericano efectuado por los prestigiosos Center for Diseases Control and Prevention (CDC) de Atlanta, con datos recogidos tras comercializar estas vacunas desde el 2006 hasta el 2013, confirman un buen perfil de seguridad.


En su momento hubo alguna controversia con respecto al posible riesgo de enfermedades autoinmunes, como las de tipo neurológico, que prácticamente ha sido disipado con varios estudios epidemiológicos de valía. Así, por ejemplo, un estudio efectuado en 2015 en Dinamarca y Suecia, publicado en JAMA, donde se evaluaron a más de 780.000 niñas y mujeres de 10 a 44 años, inmunizadas con VPH-4 (Gardasil), demostró que no existe ninguna asociación entre esta vacuna y el desarrollo ulterior de esclerosis múltiple u otra enfermedad neurológica desmielinizante (Scheller NM, Svanström H, Pasternak B, Amheim-Dahlström L, Sundström K, Fink K, et alQuadrivalentHPV vaccination and risk of multiple sclerosis and other demyelinating diseases of the Central Nervous System. JAMA. 2015;313:54-61).

   

En Estados Unidos se efectuó un estudio prospectivo, durante 6 meses, sobre una muestra de 189.000 mujeres de 9 a 26 años, vacunadas con la vacuna VPH-4, en el curso del cual no se apreció ningún tipo de asociación con el desarrollo de cualquiera de las 18 enfermedades autoinmunes evaluadas, incluyendo las de tipo reumatoide y neurológico.


A pesar de los buenos datos de efectividad y seguridad observados hasta ahora, en España existen voces discrepantes contra esta vacuna, algunas tan organizadas como las de la Asociación de Afectadas por la Vacuna del Papiloma Humano (AAVP).


¿QUÉ SE ESTÁ HACIENDO EN ESPAÑA?


El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en enero de 2015, estableció la vacunación sistemática en todas las Comunidades Autónomas de todas las niñas a la edad de 12 años, dando de plazo para su implantación el mes de diciembre de 2016.


En 2011, nueve sociedades científicas españolas consensuaron la vacunación frente al VPH, como sigue:


  • Vacunación generalizada de todas las niñas preadolescentes o adolescentes entre 9 y 14 años, independientemente de su actividad sexual (calidad de la evidencia A, recomendación fuerte a favor.


  • Recomendación de vacunación para todas las mujeres hasta los 26 años, también independientemente de su actividad sexual (calidad de la evidencia A, recomendación fuerte a favor).


  • Valoración individualizada de vacunación a mujeres de más de 26 años (calidad de la evidencia B, recomendación débil a favor).


  • Recomendación de vacunación a mujeres después del tratamiento de lesiones intraepiteliales de cuello de útero, vagina y vulva o de verrugas genitales (calidad de la evidencia B).


Ya durante el año 2013 el Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad de España publicó el informe de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones, con el título: “Revisión del Programa de Vacunación frente al Virus del Papiloma Humano en España”. Algunas de las conclusiones más relevantes fueron las siguientes:


·         Se ha comprobado una persistencia de la protección postvacunal frente a lesiones preneoplásicas de hasta 9,4 años, apuntando los estudios de la cinética de anticuerpos a una duración más prolongada.


·          Las vacunas disponibles han mostrado una protección frente a infecciones y lesiones preneoplásicas causadas por tipos oncogénicos no incluidos en ellas. Parece que este hecho se debe a la inmunidad cruzada entre unos virus y otros, que hace que la protección alcanzada frente a los incluidos en la vacuna pueda extenderse a parte de los otros.


·         En estudios en grandes poblaciones vacunadas se ha comprobado la génesis de protección comunitaria respecto de infecciones por tipos vacunales. Esto es, cuanta más gente resulte protegida activamente por la vacuna menos riesgo habrá de contagiar al resto.


·          En esos mismos estudios no se ha comprobado el fenómeno del reemplazo de genotipos. Quiere esto decir que por ahora no están ocupando (infectando) otros virus el vacío que está quedando por la efectividad de la vacuna frente a los virus utilizados.


·          Tras decenas de millones de dosis de vacunas administradas en todo el mundo (aproximadamente 3,5 millones en España desde su comercialización) y según los sistemas de vigilancia postcomercialización, se confirma su seguridad y la ausencia de efectos adversos graves causalmente asociados.


·          Las coberturas de vacunación en preadolescentes españolas muestran diferencias apreciables entre las distintas CCAA, precisándose de estrategias adicionales de vacunación (información del público e información del estamento sanitario, rebaja en la edad de administración, sistemas de repesca y simplificación de los esquemas) para que en todas ellas se supere el 80%.


·         Los análisis económicos son claramente favorables al mantenimiento de las vacunas frente a VPH en los calendarios de vacunación de las CCAA españolas, y más aún al precio ofertado en los Acuerdos Marco del Ministerio de Sanidad.


·         En un futuro no muy lejano el coste/beneficio de la vacunación será más positivo por los beneficios que, si bien se intuían en el momento de implementación de los programas de vacunación, se están documentando en la actualidad: la protección cruzada frente a oncotipos no vacunales, la protección comunitaria, la protección frente a cánceres no de cérvix y la posibilidad de reducción del número de dosis de vacuna.


En fin, me gustaría concluir este artículo afirmando un hecho incontrovertible: desde que la humanidad empezó a beneficiarse de coherentes campañas de vacunación se ha conseguido erradicar enfermedades que durante siglos han asolado a la población, como la viruela, así como reducir espectacularmente la incidencia de enfermedades transmisibles de elevada morbilidad y mortalidad como la difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, sarampión, hepatitis B, meningitis, etc. Tanto es así que en los países desarrollados las enfermedades transmisibles han dejado de ocupar los primeros puestos en las escalas de mortalidad. Bien cierto es que en tal logro también han participado activamente las medidas higiénicas y de saneamiento (depuración del agua potable, de aguas residuales, residuos sólidos…). Pero para que todo este estado de aparente bienestar se mantenga es fundamental no levantar la guardia, esto es, seguir las indicaciones consensuadas de los calendarios de inmunización nacionales e internacionales así como no dejar de investigar ni de aportar nuevas vacunaciones efectivas y seguras frente a temibles enfermedades como, por ejemplo, el SIDA, la Hepatitis C y el Paludismo o Malaria.                                 


Dr. Félix Martín Santos


ENLACES DE INTERÉS












 

 

INTERMITENTE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE SEVERA

Síntomas diurnos

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces a la semana

Síntomas diariamente

Síntomas continuos (varias veces diarias)

Medicación de alivio (Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

No (2 veces o menos a la semana)

Más de 2 veces semanales, pero no diariamente

Todos los días

Varias veces al día

Síntomas nocturnos

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de una vez a la semana

Frecuentes

Limitación de la actividad

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

> 80%

> 80%

> 60% - <80%

<60%

Exacerbaciones

Ninguna

Una o ninguna al año

Dos o más al año

Dos o más anuales

 

La espirometría es también fundamental para establecer el grado de severidad del asma, puesto que cuanto más bajo sea el valor del FEV1 más severa es la enfermedad y el riesgo de exacerbación aumenta concomitantemente.

 

Es preciso referir que es suficiente la presencia de cualquiera de las situaciones mostradas en la tabla para clasificar al asma en intermitente o en persistente, en sus diversos grados (ligera, moderada y severa).

 

¿Cuándo decimos que el asma está bien controlada?

 

Según la mejor guía internacional de manejo del asma, la de la GINA (Global Initiative for Asthma 2019), el grado de control del asma se evalúa tras establecer un tratamiento de fondo con corticoides inhalados (budesonida, fluticasona, beclometasona, ciclesonida, mometasona) con o sin broncodilatadores de acción prolongada (formoterol, salmeterol, vilanterol), en base a los datos obtenidos en la espirometría y en la respuesta a las mismas preguntas utilizadas para establecer la severidad de la misma.

 

Según los datos obtenidos podremos ver si el asma está bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada, como se aprecia en la tabla anexa.

 

 

Bien controlada (deben cumplirse todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquier valor de los siguientes en cualquier semana)

Mal controlada (si ≥3 características de asma parcialmente controlada)

Síntomas diurnos

Ninguno (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Medicación de alivio(Broncodilatador de rescate: Beta2 adrenérgico)

Ninguna (≤2 veces a la semana)

>2 veces a la semana

 

Síntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

 

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

 

Función respiratoria (FEV1 o PEF) % teórico

FEV 1>80% del valor teórico

PEF > 80% mejor valor personal

FEV 1<80% del valor teórico

PEF < 80% mejor valor personal

 

Exacerbaciones

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

 

Es bueno mencionar aquí que la mayoría de los pacientes con asma responden bien a un tratamiento de fondo, cuyo objetivo fundamental es neutralizar la inflamación de la vía aérea, siendo los mejores antiinflamatorios los corticoides inhalados, a dosis de microgramos, pues exhiben una alta efectividad y una notable seguridad, dado que la dosis que no inhalan (como un 80% del total) y degluten es eliminada en, gran parte, en el hígado, en un primer paso metabólico. Además, tal dosis tiende a descenderse periódicamente (cada 4 meses) en caso de comprobar estabilidad clínica y funcional (en los niños, verdadera ganancia). De esta suerte, el tratamiento óptimo es el que controla al paciente con la dosis mínima de corticoides inhalados, variable en cada sujeto. Si no, sería preciso reevaluar la situación.

 

¿Cuáles son los principales factores de riesgo de sufrir exacerbaciones?

 

El principal factor de riesgo de sufrir crisis asmáticas es tener mal controlado el asma.  Luego, existen una serie de factores de riesgo modificables, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma, que siempre deben tenerse en cuenta, entre los que se hallan los siguientes:

 

- Mal manejo de los corticoides inhalados, por no prescribirse, mala adherencia o por incorrecta técnica de inhalación.

 

- Exposiciones nefandas: al tabaco, contaminantes atmosféricos, a alérgenos a los que está sensibilizado y cuya inhalación le provoca síntomas.

 

- Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis crónica, reflujo gastroesofágico, alergia alimentaria, ansiedad y depresión.

 

- Infecciones agudas de las vías aéreas superiores, frecuentemente de origen vírico, complicadas con sinusitis maxilar y bronquitis aguda.

 

- Función pulmonar precaria: bajo FEV1, especialmente si es inferior al 60% del valor teórico.

 

- Antecedentes de intubación o asistencia a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por crisis severas.

 

- Sufrir una o más exacerbaciones en los últimos 12 meses.

 

Actividad física y asma

 

Después de explicar estos conceptos básicos sobre el asma, estamos en disposición analizar los efectos beneficiosos de la práctica de actividad física aeróbica en el asma.

 

Lo que en las siguientes líneas voy a resumir son una serie de estudios epidemiológicos, la mayoría experimentales, que han revelado que un programa de entrenamiento físico aeróbico seguido por pacientes con asma moderado o severo consigue mejorar su forma física (fitness cardiorrespiratorio), su calidad de vida, reducir la sintomatología, así como el estrés y la ansiedad.

 

Efecto protector del ejercicio físico en el asma: Subir escaleras (escalinata de acceso a la portada del Sarmental de la Catedral de Burgos) es una buena forma de efectuar ejercicio físico aeróbico.

 

Efecto protector de la actividad física en el asma: algo tan sencillo o costoso como subir escaleras es un buen ejercicio aeróbico, que ayuda a controlar mejor el asma, además de contribuir a mejorar nuestra forma física y a reducir la tasa de muerte por todas las causas, entre otros muchos efectos saludables.

 

En agosto del 2010 se publicó en la revista oficial del Colegio Americano de Neumólogos (Chestun estudio experimental brasileño que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico, durante 3 meses, reducía la clínica, aumentaba los días libres de ansiedad y depresión, así como la calidad de vida de los 50 pacientes que, por procedimientos de aleatorización, se beneficiaron de esta intervención (más ejercicios respiratorios y educación sobre asma), con respecto a los 51 que sólo recibieron un programa educativo más ejercicios respiratorios. (11)

 


Más tarde, en febrero del 2011, se publicó en una revista especializada (Medicine & Science in Sports & Exercise), otro estudio experimental efectuado por el mismo grupo de investigadores, Felipe Mendes y colegas, que, basándose en el efecto antiinflamatorio del ejercicio físico aeróbico en enfermedades crónicas, pretendió comprobar si también un programa controlado de entrenamiento aeróbico era capaz de exhibir un efecto antiinflamatorio en pacientes con asma moderado y severo, mediante la reducción del recuento de eosinófilos en el esputo (objetivo principal) y la disminución del óxido nítrico exhalado (FeNO), como medida indirecta de inflamación por eosinófilos (objetivo secundario). Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 68 sujetos de la muestra en dos grupos: uno, el control, que siguió un programa educativo sobre asma y ejercicios respiratorios; el otro, se benefició, además, de un programa de entrenamiento aeróbico. Tras realizar controles semanales, durante tres meses, pudo comprobarse que los pacientes que efectuaron el citado ejercicio físico aeróbico experimentaron una reducción significativa de sus niveles de eosinófilos en esputo y del FeNO (r: 0,7 y 0, 9, respectivamente), sobre todo, en los que partieron con mayores niveles inflamatorios versus los del grupo control. (12)


Otros hallazgos de este ensayo fueron la observación de un mejor estado de forma física (mejor consumo máximo de oxígeno: V˙O2max), mayor número de días libres de síntomas y menores exacerbaciones por parte de los pacientes que cayeron en el grupo de intervención, o sea, los que siguieron el programa de entrenamiento aeróbico.


Si bien estos boyantes resultados se obtuvieron en pacientes adultos, también en niños se ha comprobado, mediante estudios experimentales, que un programa de entrenamiento aeróbico mejoraba su estado de forma física (mayor V˙O2max), aumentaba su calidad de vida y lograba reducir las dosis diarias de corticoides inhalados. (13)


Posteriormente, en agosto del 2015, Carvalho y Mendes vuelven a la carga, para publicar, en la revista de la Sociedad Británica de Neumología (Thorax), otro estudio experimental en el que establecieron como objetivo principal ver si un programa de entrenamiento aeróbico era capaz de reducir la hiperreactividad bronquial y los marcadores inflamatorios de un grupo de pacientes afectos de asma moderada y severa. (14)


Para ello, distribuyeron por aleatorización a los 58 participantes (de 20 a 59 años) en dos grupos: uno, el control, que se benefició de un programa de educación para la salud en asma más un programa de yoga con ejercicios respiratorios, dos sesiones semanales de 30 minutos; el otro, el de la intervención, cuyos integrantes efectuaron, además, un programa de entrenamiento aeróbico, consistente en dos sesiones semanales durante tres meses, de ejercicio en tapiz rodante, durante 35 minutos (5 minutos de calentamiento, 25 minutos de tapiz y 5 de distensión/relajación).


Obviamente, todos los participantes siguieron recibiendo su tratamiento médico del asma (corticoides inhalados con o sin broncodilatadores de acción prolongada).


Pues bien, a la conclusión del estudio observaron que los que practicaron el citado ejercicio aeróbico se beneficiaron de una reducción de su hiperreactividad bronquial, medida con la técnica de provocación con histamina indicada por la Sociedad Americana de Neumología ( ATS)15, así como de una disminución de ciertos biomarcadores inflamatorios (interleucina 6, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos, MCP-1), además de sufrir menos exacerbaciones y aumentar su calidad de vida (AQLQ), con respecto a los del grupo control.


También apreciaron una significativa reducción del recuento de eosinófilos en el esputo y del FeNO en los pacientes que tenían mayor grado de inflamación, como ya comprobaron en estudios previos. (12)


Ejercicio físico en obesos con asma


Estos resultados son concordantes con los obtenidos en otro estudio experimental, de autoría australiana, que reveló cómo un programa de entrenamiento aeróbico más dieta conseguía reducir células inflamatorias del esputo, véase eosinófilos y neutrófilos, así como la interleucina 6 de una muestra de pacientes obesos afectos de asma. (16) 


Posteriormente, en el 2018, se publicó en la revista oficial de la Sociedad Europea de Neumología (European Respiratory Journal), un estudio epidemiológico experimental que reveló cómo un programa de ejercicio más dieta para perder peso, seguido por una muestra de obesos, durante tres meses, logró mejorar la actividad física durante el tiempo libre (controlada con acelerómetro), reducir la sintomatología asmática y los síntomas depresivos, así como mejorar el rendimiento del sueño, con respecto al grupo placebo, que sólo recibió el tratamiento dietético. (17)


Todo ello indica que la práctica de ejercicio físico puede exhibir auténticos efectos antiinflamatorios en el asma, tanto de obesos como de personas con peso normal, y que, por ello, es una excelente estrategia complementaria al tratamiento médico de esta enfermedad respiratoria crónica.


Pero ¿la actividad física podría ejercer un efecto preventivo de asma?


Aunque no hay suficiente información científica para posicionarse claramente, buscaremos pistas que puedan ayudarnos en tal tesitura, analizando la información aportada por los estudios de mayor rigor.


Empezaremos con los resultados obtenidos en una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales, de autoría holandesa, publicada, en diciembre del 2012, en una revista de calidad contrastada (PLOS/one). (18)


Marianne Eijkemans y colegas, responsables del trabajo, seleccionaron 5 estudios prospectivos, que incluyeron a 85.117 participantes (niños, adolescentes y adultos), que no padecían asma al principio del estudio. Tras el correspondiente seguimiento (de 9 a 10 años), apreciaron una asociación entre un mayor nivel de actividad física (quintil, tercil más altos, o actividad vigorosa) y un menor riesgo de asma, inicialmente no significativo (=R:0.88 (IC 95%: 0.77–1.01), pero al excluir el estudio de menor calidad metodológica, la asociación se tornó significativa: un 13% de reducción del riesgo de asma (0.87 (95% CI: 0.77–0.99), con respecto a los de menor nivel de ejercicio físico (quintil y tercil más bajos, sedentarios o bajo nivel de actividad física, según el estudio). Bien cierto es que la significación fue real, aunque tenue.


Posteriormente, en abril del 2016, se publicaron (BMC Pediatricslos resultados de un metaanálisis de tres estudios observacionales longitudinales (muestra total: 550), de autoría danesa, que reveló cómo un bajo nivel de actividad física se asoció con un mayor riesgo de asma en niños y adolescentes, años más tarde: un 35% superior (OR: 1.35, IC: 1.13 a 1.62). (19)


No obstante, se apreció un relevante grado de heterogeneidad entre los estudios citados que redujo la fortaleza de la significación alcanzada.


Así, el menor grado de ejercicio físico asociado a este mayor riesgo de asma varió de un estudio a otro: mayor tiempo dedicado a ver la televisión, menor participación en actividades deportivas, menos tiempo empleado a jugar en deportes de equipo, versus menos televisión, más actividad física-deportiva y más deporte de equipo, respectivamente.


Años más tarde, en mayo del 2018, se publicó (J Epidemiol Community Health) una investigación novedosa, un análisis longitudinal bidireccional, que en absoluto reveló una asociación entre la actividad física y el asma, en un sentido o en otro. (20)


Hubo que esperar hasta enero del 2020 para ver publicado otro estudio prospectivo (Pediatric Pulmonology), también llevado a efecto por Marianne Eijkemans y colegas, en el que controlaron a 1838 niños recién nacidos (KOALA Birth Cohort Study) durante 10 años, a fin de observar una posible asociación entre el nivel de actividad física y la incidencia de asma. (21)


Tras evaluar, al inicio del estudio, el nivel de ejercicio físico a los 4 o 5 años de edad, referido en cuestionarios (información subjetiva) y en unos pocos (301) con medidas objetivas (acelerómetro) y, posteriormente (entre los 6 y 10 años), los nuevos casos de asma (objetivo o resultado principal del estudio), mediante cuestionarios específicos (ISAAC), así como la función pulmonar con espirometrías en un subgrupo (485 participantes), comprobaron que el grado de actividad física referida por el total de la muestra  no se asoció ni con el desarrollo de asma ni con la función pulmonar.


Sin embargo, cuando sólo se analizó al grupo de participantes que fueron objeto de una medición objetiva del nivel de ejercicio físico (acelerometría), apreciaron que los niños que efectuaron menos actividad física, inferior a una hora diaria, tenían una función pulmonar significativamente menor, con un cociente FEV1/FVC más bajo (puntaje z β, −0.65; intervalo de confianza del 95%, −1.06 a −0.24).


“Este estudio es el primero que ha revelado una asociación entre el sedentarismo y una menor función respiratoria (inferior cociente FEV 1/FVC), años más tarde, en la infancia, comportándose como un posible factor causal de asma. Sin embargo, se requieren más estudios que reproduzcan estos resultados, dado el escaso número de niños (62) a los que se midió objetivamente tanto el nivel de actividad física (acelerometría) como la función respiratoria (espirometría)”, concluyen los autores.


Apuntes finales


A la luz de los conocimientos científicos actuales, si los pacientes afectos de asma practicaran regularmente actividad física, se beneficiarían con reducciones significativas de la sintomatología, riesgo de exacerbaciones, mortalidad total y específica, así como de un aumento de la calidad de vida. Sin embargo, su capacidad para reducir el riesgo de desarrollar asma (prevención primaria), parece asunto más controvertido, aunque ciertas líneas de investigación nos hacen ser optimistas, pues, cuando menos, el sedentarismo tiende a incrementar el riesgo de adquirir esta enfermedad respiratoria crónica.


Según mi propia experiencia como neumólogo con especial dedicación al manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con asma, entre  las estrategias terapéuticas más efectivas y seguras destacan la educación en estilos de vida saludables, reduciendo factores de riesgo y de exacerbaciones, así como el establecimiento de un buen tratamiento farmacológico de esta enfermedad, a fin de conseguir un buen control de la misma, normalizando la función, reduciendo la clínica, previniendo exacerbaciones y aumentando la calidad de vida. Logros que permitirían efectuar altos niveles de actividad física, que, a su vez, contribuirían a un mejor control de esta enfermedad crónica. De esta forma, la mayoría de nuestros pacientes en absoluto verían reducida su esperanza de vida en buena salud.


En fin, considero crucial que el ser humano efectúe ejercicio físico regular, desde su más tierna infancia, porque es una de las estrategias que más puede contribuir a incrementar la salud en su triple dimensión: física, mental y social. De esta suerte, también podríamos alcanzar altas cotas de felicidad.

                                                    Dr. Félix Martín Santos


FUENTES BIBLIOGRÁFICAS


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